רופאים איטלקים מדווחים על תכונות ייחודיות של התבטאות דלקת ריאות על רקע COVID-19 בחלק מהמטופלים.

על רקע זה פירסמו מספר רופאים חששות לגבי אופן טיפול ההנשמה בחולים קריטיים עם COVD-19 עליהם דיווחנו כבר כאן .

כעת אותם חוקרים הרחיבו את מאגר המידע שאותו הם בחנו ופרסמו מאמר מערכת בכתב העת של האיגוד לטיפול נמרץ. החוקרים טוענים שלמרות שדלקת ריאות על רקע COVID-19 עשויה להתאים להגדרה של תסמונת מצוקה נשימתית של מבוגרים (ADRS), אך לדעתם מדובר ב”מחלה ספציפית” עם תכונות ייחודיות.

החוקרים מדווחים כי בסדרת 150 המטופלים שלהם רק 20% עד 30% ההדגימו מאפייני מחלה הדומים ל- ADRS קשה.

בנוסף, הם גם זיהו שני פנוטיפים שונים (סוג L ו- H), שלטענתם דורשים גישות טיפול שונות.

הערכה זו נוגדת את הנחיות הטיפול הנוכחיות. האגודה האירופית לרפואת טיפול נמרץ, שהוציאה את אחת ההנחיות הבינלאומיות הראשונות בנושא ניהול חולים הסובלים מהמחלה, קובעת כי יש לנהל חולים עם COVID-19 באמצעות אוורור מכני “באופן דומה לחולים אחרים עם אי ספיקת נשימה חריפה היחידה לטיפול נמרץ (ICU) “.

כאמור, קבוצות אחרות הטילו ספק בהנחיה זו ובפרוטוקולים הנוכחיים לאוורור מכני בחולי דלקת ריאות מסוג COVID-19.

בכתבה במדסקייפ, מתייחסת לכך ברברה א. מקלין, מומחית קלינית לטיפול קריטי מאטלנטה, ג’ורג’יה, ומסבירה כי הניסיון של הרופאים האיטלקים מצביע אכן על כך שדלקת ריאות COVID-19 מתאפיינת כבעלת שתי פתולוגיות ריאה שונות, הזקוקות לשני פרוטוקולי הנשמה נפרדים.

גם קלינאי בכיר מניו יורק הטיל ספק בפרוטוקולי הנשמה הנוכחיים, והצביע על כך שחלק מהמטופלים מציגים תסמינים שנראו כמו מחלת גבהים, עם היפוקסיה, תוך שמירת יכולת דיבור.

אבחנה כזו גם הוצגה לאחרונה ע”י מסימיליאנו סורבו, מבית החולים האוניברסיטאי AOU Policlinico סן מרקו, קטניה, באיטליה, שדיווח על “ניתוק “בין סימנים קליניים לתוצאות מעבדה בקרב חולי COVID-19.

סורבו מציין כי בהתבסס על הפרמטרים של המטופל אפשר היה לצפות שהמטופל “יתנשף או יהיה כבר כמעט בתרדמת”, אך בפועל נראה שהמטופל ער, ואף משוחח עם הצוות, ואינו נראה כל כך גרוע, על אף הנתונים המעבדתיים וההדמיתיים, ולכן עולים ספקות אם יש צורך באינטובציה במטופל כזה .

הוא מצוטט במדסקייפ כאומר: “לפחות בהתחלה, זה לא ה- ARDS שאנו מכירים … זה כשל נשימתי אחר שבו חולי COVID-19 יכולים “להתדרדר לפתע באופן מהיר “.

במחקר האחרון שפורסם, החוקרים מדווחים על 150 חולים עם דלקת ריאות COVID-19. יותר ממחצית מהמטופלים הללו הדגימו תפקוד נשימתי כמעט רגיל למרות שהיו עם היפוקסמיה קשה, ממצא שאושר על ידי עמיתים אחרים העובדים בצפון איטליה.

מניתוח המקרים החוקרים קובעים כי ישנם דפוסים שונים של COVID-19, התלויה באינטראקציה של שלושה גורמים:

• חומרת הזיהום, התגובה לנגיף, הרזרבה הפיזיולוגית ומחלות רקע

• התגובה הנשימתית להיפוקסמיה

• משך הזמן בין הופעת הסימפטומים והגעה לבית החולים

החוקרים טוענים כי התחשבות בגורמים אלו הביאה אותם לגבש תפישה לפיה ישנם שני פנוטיפים של COVID-19, סוג L ו- H.

סוג L התאפיין ב:

• אלסטיות נמוכה (תאימות גבוהה)

• יחס ונטילציה/פרפוזיה נמוך , עם לחץ עורק ריאות כמעט רגיל

• משקל ריאות נמוך ב-CT

• יכולת תפקוד נמוכה של הריאות, עם שיעור נמוך מאוד של רקמת ריאה שאינה מאווררת

חולים מסוג L אלה עשויים להישאר בפנוטיפ זה למשך תקופה מסוימת ואז להשתפר או להחמיר, ובמקרה זה הם עוברים לקצה הנגדי של הספקטרום הפנוטיפי ומפתחים מחלת סוג H.

חולים מסוג H התאפיינו כך:

• אלסטיות גבוהה, הקשורה לבצקתיות מוגברת

• שנט גבוה מימין לשמאל

• משקל ריאות גבוה, עם עלייה של> 1.5 ק”ג ב- CT

• יכולת תפקוד גבוהה של ריאות

החוקרים כותבים כי “המעבר מסוג L לסוג H נובע מהתפתחות דלקת ריאות COVID-19“, אולם הם מציעים כי מעבר זה יכול להיות גם כתוצאה מהפגיעה המיוחסת להנשמה בלחץ גבוה. כלומר, ההנשמה המכנית עשויה לגרום לנזק שעולה על התועלת במקרים אלה.

בהתאם לכך, הם ממליצים ומדגישים את הצורך לקחת בחשבון את מצבו הקליני של המטופל ולמזער את הסיכון לפגיעות ריאה בזמן שיש להם מחלת סוג L.

החוקרים מוסיפים כי דלקת ריאות מסוג COVID-19 שמתאימה לחלוטין לקריטריונים של ARDS קשה מהווה רק 20% עד 30% מהמטופלים בסדרה שלהם.

לדעתם, לחולים מסוג H צריכים אכן להתייחס כאל ARDS חמורים, כולל הנשמה מכנית עם לחץ חיובי גבוה יותר.

החוקרים הגיעו למסקנה שלמרות שסריקת CT היא הדרך הטובה ביותר להבחין בין חולים בשני הפנוטיפים, אך במידה ולא ניתן להשתמש או להתבסס על ה- CT, כדאי להיעזר בסימנים האופייניים למחלה מסוג L ו- H . הם מוסיפים כי הבנת הפתופיזיולוגיה הנכונה חיונית לקביעת הבסיס לטיפול מתאים.

Am J Respir Crit Care Med.Published online March 30, 2020.Letter

Intensive Care Med.Published online April 14, 2020.Editorial

לדיווח במדסקייפ