במאמר שפורסם בכתב העת Annals of Internal Medicine הוצגו ההמלצות החדשות מטעם ה-ACP (American College of Physicians) לטיפול בסוכרת מסוג 2. ההמלצות כוללות מטפורמין כטיפול קו-ראשון ומציעות לשקול ארבע משפחות תרופות כאפשרות טיפול תרופתי פומי במידה ונדרש תכשיר שני.

בדומה להנחיות משנת 2012, ההמלצות החדשות מתייחסות רק לתרופות פומיות, לכן אינן כוללות המלצות בנוגע לאנאלוגים של GLP-1 או אינסולין.

ההמלצה לבחירה במטפורמין כטיפול קו-ראשון בחולים עם סוכרת מסוג 2, בשילוב עם שינויי אורחות חיים, דורגה כהמלצה חזקה, על-בסיס עדויות באיכות מתונה. בסיכומו של דבר, מטפורמין הינו טיפול יעיל להפחתת רמות סוכר בדם, מלווה בירידה במשקל ופחות אירועי היפוגליקמיה. כמו כן, מדובר בטיפול פחות יקר בהשוואה לתרופות אחרות המשמשות לטיפול בסוכרת.

באפריל 2016 הקל ה-FDA על מגבלות קודמות לשימוש במטפורמין בחולים עם מחלת כליות כרונית מתונה (GFR בטווח 30-60 מ”ל/דקה/1.73 מ”ר), על-בסיס נתונים מהם עלה כי בחולים אלו אין עליה משמעותית בסיכון לחמצת לקטית. כעת, התווית הנגד היחידה היא חולים עם מחלת כליות כרונית חמורה (GFR נמוך מ-30 מ”ל/דקה/1.73 מ”ר).

ההמלצה השניה נוגעת לשקילת תוספת תרופות ממשפחת סולפוניל-אוריאה, תיאזולידנידיונים, מעכבי SGLT2, או מעכבי DPP-4, למטפורמין לשיפור איזון גליקמי כאשר נדרש טיפול פומי שני. המלצה זו זכתה לדירוג חלש עם עדויות באיכות מתונה.

האיגוד ממליץ כי רופאים וחולים יבחרו את הטיפול התרופתי לאחר דיון ביתרונות, תופעות הלוואי והעלויות של הטיפולים.

תרופות ממשפחת סולפוניל-אוריאה, למרות שאינן יקרות ומשמשות מזה שנים רבות, מלוות בסיכון מוגבר לאירועי היפוגליקמיה ועליה במשקל. העדויות גם לא כוללות מידע אודות החלפה מסולפוניל-אוריאה לתכשיר אחר מקו-שני, אך בחולים המטופלים םבהווה ומאוזנים היטב ללא תופעות לוואי, סביר להמשיך בטיפול התרופתי.

מעכבי SGLT2 עדיפים על סולפוניל-אוריאה כתוספת למטפורמין במונחים של תמותה עקב מחלות לב וכלי דם, רמות המוגלובין מסוכרר, משקל, לחץ דם סיסטולי וקצב לב, ומועדפים על מעכבי DPP-4 כתוספת לטיפול במטפורמין במונחים של משקל ולחץ דם סיסטולי. עם זאת, מעכבי SGLT2 מלווים גם בסיכון מוגבר לזיהומים גניטאליים.

מעכבי DPP-4 מועדפים על סולפוניל-אוריאה לתמותה מכל-סיבה בטווח הארוך, תמותה קרדיווסקולארית בטווח הארוך ותחלואה קרדיווסקולארית; אלו מועדפים גם על Pioglitazone מבחינת תחלואה קרדיווסקולארית קצרת-טווח ועל-פני סולפוניל-אוריאה או תיאזולידנדיונים אחרים בשל ההשפעות על משקל הגוף.

מנגד, ה-FDA פרסם אזהרה בנוגע ל-Saxagliptin ו-Alogliptin לפיה תתכן עליה בסיכון לאי-ספיקת לב, בפרט בחולים עם מחלת לב או כליות קודמת.

באשר להעדר מחקרים השוואתיים, ראש-בראש, ארוכי-טוח, שיסייעו בקביעת ההנחיות לטיפול, הכותבים מציינים את מחקר GRADE (Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative), המשווה בין ארבע משפחות התרופות הנפוצות ביותר כתוספת למטפורמין והתוצאות הצפויות בשנים הקרובות עשויות לסייע בביסוס הקווים המנחים לטיפול בעתיד.

Ann Intern Med. Published online January 3, 2017

לידיעה במדסקייפ