הודעת משרד הבריאות

51% מעובדי מערכת הבריאות עדיין חוששים במידה רבה לדווח להנהלה שלהם על טעויות, שאירעו להם במהלך עבודתם, כך עולה מסקר “תרבות בטיחות ארגונית”, שערך האגף להבטחת איכות במשרד הבריאות. החשש הוא מגישה מענישה של הממונים כלפי העובד המדווח על הטעות או האירוע החריג.

הסקר בוצע בשנים 2012 ו- 2015 ומבוסס על שאלון ה- AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality) האמריקאי, המקיים סקרים שוטפים להערכת תרבות בטיחות במוסדות בריאות בעולם.

הסקר בוצע כחלק ממדיניות כוללת של משרד הבריאות לקידום בטיחות הטיפול. משרד הבריאות פועל ליצירת תרבות בטיחות לפיה עובדים ידווחו להנהלת בית החולים שלהם ולמשרד הבריאות על אירועים חריגים, זאת על פי התפיסה, כי מוסדות המובילים תרבות בטיחות פתוחה, מצמיחה, המהווה בסיס ללמידה מערכתית, מגיעים לרמת בטיחות טובה יותר ממוסדות אחרים, המתמקדים בחיפוש אשמים. מדיניות זו מייצרת תפיסה של ארגון לומד המסוגל להביט על הטעויות ולצמוח מהן לכדי הסדרת תהליכי עבודה בטוחים יותר.

הסקר הופץ לראשונה בשנת 2012 ולאחר מכן הופץ בשנית בשנת 2015 במטרה לבחון מגמות בזמן.

בסקר השתתפו 36 בתי חולים כלליים בארץ. סך הכל השיבו בשנת 2012 לשאלון כ- 3,529 אנשי צוות ובהם רופאים, אחיות, אנשי רנטגן, עובדי מעבדה ורוקחים מכל הארץ ו- 2,586 בשנת 2015.

מהשוואת התוצאות בין השנים 2012 ל- 2015 עולה, כי חל שיפור קל בנושא החשש מדיווח על טעויות.

בשנת 2012 רק 43% בממוצע מהעובדים דירגו את בית החולים שלהם כנוקט “גישה לא מענישה לדיווח על טעויות” לעומת 49% בממוצע בשנת 2015.  כלומר החשש לדווח להנהלה על טעויות ירד ב- 6%.

גישה “לא מענישה” זו נמצאה במודל הניבוי כתורמת ביותר לדיווח על אירועים חריגים ואכן בשנת 2015 72% מהמשיבים לסקר דיווחו לפחות על אירוע חריג אחד ב- 12 החודשים האחרונים, לעומת 64% בשנת 2012.

עוד נמצא, כי למרות המאמצים לקידום איכות הטיפול ויצירת סביבה בטוחה למטופל רק 67.4% בממוצע מהמשיבים חשים, כי סביבת העבודה שלהם טובה מאוד או מצוינת בנושא בטיחות המטופל, אם כי גם בדירוג זה חל שיפור קל, עלייה של  כ- 4% בהשוואה לשנת 2012.

שיפור מעודד הסתמן בתמיכת המנהלים לגבי בטיחות המטופל. הנבדקים הסכימו, כי מנהלי בית החולים מייצרים אקלים עבודה המקדם בטיחות ומראה, כי בטיחות המטופל בעדיפות עליונה. 67% מהמשיבים הביעו הסכמה ב”מידה רבה” ו”רבה מאוד” בשנת 2015 לעומת 64% הסכמה בשנת 2012. ייתכן כי עידוד ההנהלה הוא זה שהפחית את חשש העובדים מדיווח על אירועים חריגים. יש לעודד מגמה זו.

הציון הנמוך ביותר בשנת 2015 התקבל בנושא רצף הטיפול, מעברים וחילופי משמרות. 46% (ממוצע חיובי) בלבד הסכימו ב”מידה רבה” כי בחילופי משמרות ומעברים בין המחלקות מועבר מידע חשוב לגבי מצבו הקליני של המטופל. זוהי ירידה תלולה ומדאיגה ביחס לשנת 2012 בה השיעור עמד על 52%. 

ד”ר ענת עקה זוהר, סמנכ”ל איכות, שירות ובטיחות הטיפול במשרד הבריאות מסרה, כי המשרד הגדיר את נושא בטיחות הטיפול כנושא במיקוד מערכת הבריאות ואחד מיעדי האש של המשרד. המשרד בנה מודל תקצוב לאומי להגברת בטיחות הטיפול בבתי החולים הכלליים ויפעיל אותו בשנת 2017.

המשרד ימשיך בקידום תרבות הבטיחות בבתי החולים במטרה לייצר למידה ארגונית בכלל ולמידה מטעויות בפרט הן של הצוותים המטפלים והן ברמה הלאומית למען שמירת שלומם ובטיחותם של המטופלים.

כחלק ממגמה זו ובכדי לאמוד את השיפור בתחום הסקר יופץ כשגרה אחת לשנתיים בבתי החולים ויורחב גם לבתי החולים הפסיכיאטריים והגריאטריים.

לעיון בדו”ח המלא

הערת המערכת: דו”ח חשוב ומעניין המצביע על המשך קיומה של בעיה קשה במערכת. נראה שגישה מערכתית שגם תכלול הגנות מתאימות מפני תביעות רשלנות לאנשי צוות שידווחו על טעויות עשוי לסייע.  למתעניינים בנושא אנו ממליצים להשתתף בקורס האינטרנטי שלנו על ניהול סיכונים ברפואה שהוקם בשיתוף עם חברת מדנס.