פורסם לראשונה ב-UNIVADIS

טעות רפואית אינה כלולה בתעודת פטירה ואף אינה מדורגת כסיבת מוות. שני חוקרים אמריקאים בדקו את תרומתו של גורם זה לתמותה בארה”ב.

בכל שנה מתפרסמת הרשימה השנתית של הגורמים השכיחים ביותר למוות בארה”ב, שנעשית ע”י המרכז למניעת מחלות ובקרתן (CDC ). הרשימה נוצרת באמצעות תעודות פטירה שמולאו ע”י רופאים, מנהלי לוויות, בוחנים רפואיים ופתולוגים. עם זאת, מגבלה עיקרית של תעודת הפטירה היא שהיא מסתמכת על קוד סיבת מוות של סיווג המחלות הבינלאומי (ICD ), וכתוצאה מכך, סיבות מוות שאינן קשורות ל- ICD , כגון גורמי אנוש ומערכת, אינם נלקחים בחשבון.

כיום, מדע הבטיחות בשל לתאר כיצד בעיות בתקשורת, טעויות אבחון, שיפוט לקוי ומיומנות לא הולמת, עלולים לפגוע ישירות במטופל ולהביא למותו. החוקרים בדקו את הספרות המדעית בטעויות רפואיות, במטרה לזהות את תרומתן לתמותה בארה”ב ביחס לרשימת גורמי התמותה של ה- CDC .

במאמר חדש שפורסם בכתבת העת BMJ , טעות רפואית הוגדרה כמעשה בלתי צפוי או שאינו מגיע לתוצאה שאליה יועד, ככישלון של פעולה מתוכננת שהסתיימה שלא כמתוכנן (שגיאה בביצוע), כשימוש לא נכון בפעולה להשגת מטרה (שגיאה בתכנון), או כסטייה מתהליך שעשויה או עלולה לגרום נזק למטופל. פגיעה במטופל בגלל טעות רפואית עלול לקרות במישור האישי ובמישור המערכתי. טקסונומיה של שגיאות מרחיבה לסיווג טוב יותר של אירועים וגורמים שניתן למנוע. ההתמקדות הייתה באירועים קטלניים יותר שניתן למנוע, כדי להדגיש את היקף הפוטנציאל לשיפור.

האומדן השנתי הנפוץ ביותר למקרי מוות כתוצאה מטעויות רפואיות בארה”ב של דו”ח ה- IOM ( 1999 Institute of Medicine ), הוא מוגבל ומיושן. הדו”ח מתאר שכיחות של 44,000 -98,000 מקרי מוות בשנה. מסקנה זו לא התבססה על מחקר ראשוני שנוהל ע”י המוסד, אלא על מחקר של אוניברסיטת הרווארד מ- 1984 ומחקר של יוטה וקולורדו משנת 1992.  אך בתחילת 1993, חוקר ראשי ממחקר הרווארד ב- 1984, פרסם מאמר שטוען כי האומדן של המחקר היה נמוך מדי, ש- 78%, ולא 51% מ- 180,000 מקרי מוות יאטרוגנים (נגרמו מטיפול רפואי) ניתן היה למנוע (אחרים טענו שניתן היה למנוע את כל המקרים).

שכיחות גבוהה זו (כ- 140,400 מקרי מוות בשל טעות) כבר נתמכה על-די מאמרים מאוחרים יותר שמציעים שדו”ח 1999 של IOM ממעיט בחומרתה של הבעיה.

דו”ח מ- 2004 של מקרי מוות של חולים הקשורים ל-AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality ) באוכלוסייה של תכנית ביטוח הבריאות Medicare בארה”ב, העריך כי 575,000 מקרי מות נגרמו כתוצאה מטעות רפואית בין השנים 2000-2002, שזה כ- 195,000 מקרי מוות בשנה. בדומה לכך, בחינה של המפקח הכללי מה- HHS (U.S. Department of Health and Human Services ) של מאושפזים בשנת 2008 בבתי-חולים, דיווחה על 180,000 מקרי מוות עקב טעות רפואית רק בקרב אלו שנהנו מ- Medicare . באמצעות שימוש במתודות דומות, Classen ואח’ תיארו שיעור תמותה של 1.13%. אם דירוג זה חל על כל האשפוזים בבתי-החולים בארה”ב ב-2013, הדבר מתרגם ליותר מ- 400,000 מקרי מוות בשנה. גם Landrigan ואח’ דיווחו ש- 0.6% מכלל אשפוזי בית החולים בקבוצה של בתי-חולים מצפ’ קרולינה במשך 6 שנים (2002-2007), גרמו לתופעות לוואי קטלניות ובאופן שמרני מוערך כי 63% היו עקב טעות רפואית. באקסטרפולציה ארצית, זה היה מתרגם ל- 134,581 מקרי מוות של מאושפזים בשנה. ראוי לציין כי אף אחד מן המחקרים לא בדק מקרי מוות שמחוץ לטיפול אשפוזי אלה נובעים מטעויות בטיפול בבית או בבתי אבות, וחולים שאינם מאושפזים (ניתוחים אמבולטוריים, מרפאות חוץ).

סקירה ספרותית העריכה אירועים שלילים הניתנים למניעה באמצעות ניתוח משוקלל, ותיארה היקף שכיחות של 210,000-400,000 מקרי מוות בשנה הקשורים לטעות רפואית בקרב מאושפזים בבתי-חולים. החוקרים חישבו ממוצע של מקרי מוות כתוצאה מטעות רפואית של 251,454 שנה, בהסתמך על מחקרים מ-1999 של ה-IOM ואקסטרפולציה למספר הכולל של אשפזים בארה”ב בשנת 2013. החוקרים מאמינים כי הם ממעיטים בשכיחות האמתית של מקרי המוות עקב טעות רפואית מאחר שהמחקרים מבוססים על שגיאות של רשומות רפואיות מתועדות וכוללים רק מקרי מוות של מאושפזים.

למרות ההנחות שנעשו באקסטרפולציה של מידע המחקר לאוכלוסייה האמריקאית הרחבה, רמת הדיוק מוגבלת. היעדר נתונים לאומיים מצריכה מדידה שיטתית של התופעה. השוואת המחקר הנ”ל עם ה- CDC , מעלה כי טעויות רפואיות הן הגורם השלישי לתמותה בארה”ב.

טעות אנוש היא בעיה בלתי נמנעת, אך ניתן למדוד את הבעיה ולתכנן מערכות בטוחות שיורידו את תדירות המקרים ואת ההשלכות שלהן. לשם כך יש לנקוט ב- 3 שלבים: להציף את הטעויות כשהן קורות כדי לעצור את האפקט שלהן; לדאוג שיהיו תרופות בהישג יד כדי להציל חולים; לקחת מגבלות אנושיות בחשבון. לשם כך יש צורך במדע ובנתונים אמינים, וכיום מספר מקרי המוות שנגרמו ע”י טעות רפואית אינו ניתן למדידה.

ישנן כמה אסטרטגיות להערכת סטטיסטיות למוות עקב טעות רפואית: במקום רק סיבת המוות, תעודת פטירה יכולה להכיל גם שדה נוסף השואל האם היה סיבוך נוסף שניתן היה למנוע שתרם למוות. בקשה מוקדמת מרופאים להגיב על מניעת מוות פוטנציאלית של מאושפז מיד לאחר מותו, הביאה לתגובה של 89%. אסטרטגיה נוספת היא לבצע חקירה עצמאית, מהירה ויעילה של מקרי מוות כדי לבדוק מה הייתה התרומה הפוטנציאלית של טעות רפואית. גישה של ניתוח עומק תאפשר למידה, וזאת תוך שמירה על אנונימיות.

אוסף של דיווחים ותהליכים יעזרו בבניית תמונה לאומית של הבעיה והתמודדות איתה. טעות רפואית הינה בעיה שאינה מוכרת במדינות רבות אחרות, כולל בריטניה וקנדה. על-פי ארגון הבריאות הלאומי, מדינות בוחנות את מקרי התמותה שלה לפי מערכת ה- ICD כאינדיקטור ראשי, כאשר זו מוגבלת לרוב סוגי הטעויות הרפואיות. כדי להשיג מערכות בריאות אמינות יותר, יש לשתף נתונים לאומיים ובינלאומיים, בדיוק כפי שקורה עם מחקרים רפואיים, על-ידי שיתופי פעולה והשקעות הון במחקר ובמניעה.

רפרנס:

Medical error—the third leading cause of death in the US. Martin A Makary, professor, Michael Daniel, research fellow1. BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2139 (Published 03 May 2016).