מקור: המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות

במסגרת מחויבותו השוטפת של “המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות” לקדם דיון מקצועי וציבורי בתחומי הארגון, הניהול וקבלת ההחלטות במערכת הבריאות בישראל, הקדיש המכון את מפגש פורום המנהלים לנושא תחרות ושיתופי פעולה בין קופות החולים.

האירוע התקיים ביום ב’, 9.11.2015, בבית התפוצות בת”א, בהשתתפות הנהלות קופות החולים ובכירי מערכת הבריאות בישראל. ד”ר עדי ברנדר, מנהל אגף מקרו-כלכלה ומדיניות בבנק ישראל, הנחה פאנל בהשתתפות 4 מנכ”לי קופות החולים.  להלן תקציר מדברי המשתתפים:

פרופ’ אורלי מנור, יו”ר המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות פורום מנהלים מכנס את רובד הניהול במערכת הבריאות, בעיקר בקופות, ולדון בסוגיות שעל סדר היום הציבורי. נדון במתח שבין תחרות לשת”פ בין הקופות ובשאלות שנגזרות ממנו – על מה הן מתחרות? כיצד הן מתחרות? מהם החסמים? נדון גם בצד התיאורטי וגם בפן המעשי יותר.

ניר קידר, סמנכ”ל בכיר לתכנון אסטרטגי וכלכלי

·         איזה מידע קיים היום להשוואה בין קופות החולים –  דוח נציבות קבילות הציבור, סקר מכון ברוקדייל , מידע על מעברים בין קופות, מדדי איכות בקהילה, מידע על איכות וזמינות השירותים ,מצב כלכלי אודות קופות החולים. 

·         איזה מידע חסר? מידע על איכות (בדומה למידע בביה”ח), זמינו של שירותים בקהילה, זמני המתנה לניתוחים, הסדרי בחירה, הבדלים בסל הקופה

·         על מה מתחרות קופות החולים אוכלוסיות יעד, פיתוחים דיגיטליים, שב”ן, ביטוח סיעודי

·         מה הייתי רוצה לראות פרסומת של הקשיש בבית שלו, הקופה שמטפלת בחולה בבית שלו.

·         שיתוף פעולה בין קופות החולים למרות שהמשאבים מוגבלים, פעמים רבות הקופות אינן משתפות פעולה. ככל שניתן יותר שירותים יחד כך המטופל יקבל טיפול יותר איכותי. ככל שהקופות מתחרות על נדל”ן בקהילה כך הן משלמות יותר. ביטוי אחר הוא נושא ההסכמים עם בתי החולים וסוגיית רצף טיפולי מאשפוז.

·         שאלה ראויה היא עד כמה אנחנו רוצים תחרות בין קופות. לא נרצה להיכנס לתחרות על רופאים שרק מעלה את שכר הרופאים, חשוב לדאוג גם ליציבות הכלכלית. משרד הבריאות צריך לעשות הרבה יותר למען הגברת שקיפות המידע אודות קופות החולים. כיום מבחינתי הקופות לא מקבלות ציון עובר. חוסר שיתוף הפעולה היום פוגע בקופות ובמערכת.

ד”ר אסף אילת, הכלכלן הראשי ברשות להגבלים עסקיים

עד כמה ההגבלים רשות צריכה לעסוק בנושאי בריאות? תמיד כשאנחנו מגיעים לבריאות חברנו ממשרד הבריאות ומהאוצר מנפנפים אותנו. עד היום נמנענו לעסוק בזה, אבל יש לנו מחשבות קונקרטיות להיכנס לזה.

אמנם השוק מתוכנן ומאופיין ביתרונות לגודל, פרמטרים רבים בשוק נקבעים ע”י הרגולטור (תקציב וניהול כספי, סלי שירותים ותרופות, מחירים) אבל עדיין קיימת תחרות על מגוון מימדים (איכות הטיפול הרפואי, השירות, הביטוחים המשלימים)

התחרות היום מוגבלת, יש מדדי ריכוזיות גבוהים ויש קופת חולים דומיננטית. יש חסמי מעבר גבוהים ואחוזי מעבר נמוכים בגלל קושי להשוות בין קופות חולים, חשש מאובדן זכויות ביטוחיות, דפוסים צרכניים ובעיות היצע בפריפריה.

הכשלים התחרותיים המהותיים:

·         אינטגרציה אנכית בין קופות החולים לבתי החולים אפליה לרעה של קופות חולים כשיש בי”ח דומיננטי (לדוגמה סורוקה) ומנגד אפליה לריה של בתי חולים כשיש קופ”ח דומיננטית.

·         מונופוליזציה של שירותים נוספים, לדוגמה מרשמים

·         התקשרו סלקטיבית עם נותני שירותים

·         מערכת תמריצים בעייתית הפנייה של מבוטחים שעלות הטיפול בהם נמוכה לעומת מבוטחים שעלות הטיפול בהם גבוהה

בד”כ אנחנו לא אוהבים שיתופי פעולה בין מתחרים אבל בתחום הבריאות, בפרט ברכישת ציוד ותרופות, אני חושב שזה יכול לעזור.

מה הם הפתרונות?

·         שת”פ בניצול יתרונות לגודל צירוף קופות קטנות להסדרי רכישה, איסור על הסדרי בלעדיות, מתן גישה שוויונית לתשתיות חיוניות

·         פריקות הסל המוצע ע”י קופ”ח מרשמים, מידע מלא על טיפולים רפואיים בכלל המוסדות הרפואיים, ביטוחים

·         רגולציה מעודדת תחרות מעורבות, גם באמצעות יעוץ, של רשות ההגבלים העסקיים (למשרד הבריאות הרבה כובעים ומערכת השיקולים לא תמיד לוקחת בחשבון שיקולי תחרות ולעיתים מדובר באינטרסים מנוגדים), מתן מידע נגיש לגבי הזכויות והשירותים בגל קופה 

ד”ר שלומי פריזאט יו”ר תת-ועדה לביטוחים בוועדת גרמן

מסובך לדבר על תחרות בלי להבין מהי פונקציית המטרה של קופה? אם המטרה שכולם יהיו בריאים אז בשביל מה צריך תחרות? האם הקופה רוצה להיות גדולה? זה עניין של אגו.

התחרות היא כלי ולא מטרה בפני עצמה.

יש כמה תנאי פתיחה לתחרות שקשה לראות אם הם מתקיימים, כי המוצר שהקופה מוכרת לי הוא מעורפל, לצרכן קשה להעריך תועלת.

יש תחרות על איכות ועל זמינות. כיון שיש לנו לדוגמאות למונופולים אזורים, האם מישהו בדק בבאר שבע את האיכות והזמינות? האם בהכרח האיכות נמוכה יותר והזמינות קטנה יותר בגלל המונופול?

האם ובאיזו מידה היינו רוצים תחרות על איכות השירותים בסל הבסיסי?  

האם היצע השירותים שנכנסים לשב”ן הם באמת תורמים לבריאות?

האם אנחנו יכולים לתת מגרש משחקים שווה לכל הקופות? האם אפשרי מצב של אינטגרציה אנכית?

ככל הנראה יתרונות לגודל הם הדבר המרכזי בסיפור. גם הרגולטור צריך תחרות כדי שיהיה לו בנצ’מרק להערכת העלויות. לדעתי לא נצליח לקבל מערכת שתהיה גם יעילה וגם תחרותית, אלא נאלץ להשלים עם בזבוז על גורמי יצור ועל תשתיות

שאלות לפאנל מנכ”לי קופות חולים בהנחיית ד”ר עדי ברנדר, מנהל אגף מקרו-כלכלה ומדיניות בבנק ישראל:

·         מהי פונקציית המטרה של קופ”ח?

·         מה מנהלי הקופה רוצים להשיג?

·         האם החשיבה העסקית בקופות היא של טווח קצר או ארוך?

·         על מה הקופות מתחרות בקהילה ובביה”ח?

·         מה העלויות של התחרות?

·         מה יקרה אם לא תהיה תחרות? האם השירות לאזרח יפגע או ישתפר?

·         עד כמה חשובה התחרות בתוך כל קופה? האם זה מנוע צמיחה לשירות טוב יותר?

·         האם הקופות מתחרות רק ביניהן או שיש גם גורמים אחרים

·         מה המשמעות של גודל הקופה במערכת שמתבססת על מיקור חוץ?

·         האם חלק מהרופות נוהגות באופן לא הוגן?

·         האם קופה חמישית עדיין על הפרק?

·         היכן גיאוגרפית ומבנית יש מקום לשת”פ בין קופות?

·         מהו מודל השת”פ הרצוי?

·         האם מעברים של הציבור בין הקופות מעידים על קושי לוקאלי באיכות השירות?

ניסים אלון, מנכ”ל לאומית –  

במה מתמקדת התחרות בענף?

איכות המוצר סביבת השירות, תחרות גדולה מאד על סגל רפואי, ככל שהמקצוע במחסור כך התחרות גדלה ועלויות השכר עולה, ציוד רפואי

איכות השירות זמינות, נגישות, מעטפת טיפול ידידותית, שירותים מקוונים, יחס

רמת המחיר תחרות מוגבלת בגלל אילוצי רגולציה.

יש לזכור כי הענף מאופיין בנאמנות גבוהה של המבוטחים לנותני השירות

תועלות מקיום תחרות בענף המבוטח נהנה, הקופות מתייעלות ומשתפרות, פיזור סיכונים מבחינת הרגולטור

מה קורה כשאין תחרות?

תנאי התחרות בענף אינם הגונים. ב- 1995 4 הקופות יצאו לדרך בתנאים לא שוויוניים. המחוקק דאג למטופל, אך לא חשב על צרכי הקופות כארגונים. יש כמות מבוטחים לא מאוזנת בעליל, שונות גבוהה במצב הסוציואקונומי של המבוטחים, פערים במצבים הפיננסים של הקופות.

האם התחרות הוגנת?

לכללית יש 52% נתח שוק, ללאומית 9% בלבד. לכללית 4.3 מיליון מבוטחים, ללאומית 0.73 מיליון מבוטחים. לכללית 14 בתי חולים, ללאומית 0 בתי חולים. לכללית מחזור של 30 מיליארד , ללאומית מחזור של 4.5 מיליארד .

האם רוצים תחרות?

אופציה ראשונה – אם רוצים תחרות אמיתית צריך לעשות RESET כדי להגיע למבנה שוק מאוזן. נעשה שיוך מחדש של חלק מהמבוטחים תוך התייחסות לפרמטרים של פריסה גיאוגרפית, גיל, מגדר, מצב סוציו-אקונומי ועומס תחלואה. נדרשות התאמות נוספות גם בכ”א, תשתיות, בתי חולים, נכסים נוספים והתחייבויות.

אופציה שנייה היא למזג את לאומית ומאוחדת, זו אפשרות על השולחן כבר 12 שנה.

אופציה שלישית במסגרת המבנה הקיים היא לאמץ כללי תחרות הוגנת ולחזק את הקטנים, לשנות את נוסחת הקפיטציה, לעזור ברכש כדי שלפחות במשאבים הראשוניים יהיה שיוויון. אפשר לתאגד את בתי החולים הממשלתיים ולהעבירם לקופות הקטנות, רכש משותף. אני לא רוצה לקנות יחד עם מאוחדת, אני רוצה לקנות יחד עם הכללית. הרחבת מודל קניית ומכירת שירותים בי הקופות. גם את תקציבי השיווק יש לשנות כך שלקטנים יהיה תקציב גדול יותר.

רן סער מנכ”ל מכבי

אני לא מקדש את התחרות, אני מקדש את הדאגה למטופל. התחרות היא אמצעי ולא מטרה, מה שמשפר את המערכת זה אנשים.

בבתי החולים השירות הוא רע (תורים, ביטולים, נראות, יחס), אך בקהילה השירות הרבה יותר טוב.

הקופות מתחרות ביניהן וגם בתוכן. כולם רוצים להיות בסדר במדדים הלאומיים, זה קטליזטור לשיפור.

חוק בריאות ממלכתי מצמצם את התחרות, המחסור בכ”א מקצועי מצמצם את התחרות, אז אם עיקר המוצר הוא זהה אז על מה התחרות? לדעתי על איכות השירות ועל האמון בקופה. אין כמעט מעברים בין קופות.

תחרות לא יכולה להתקיים במערכת לא מאוזנת יש שחקן אחד בשוק בעל אמצעי יצור חסרי תקדים, יש פה דואופול של המדינה ושל הקופה קטנה, כללי ההגבלים העסקיים לא חלים עליהם.

לדעתי יש קום לחלק את בתי החולים של המדינה בין הקופות. כיום השירות בביה”ח של הכללית טוב יותר מזה שקיים בבתי החולים של המדינה. הסיבה היא שהשירות בקהילה הוא טוב יותר ותחת ניהול אחוד בכללית הוא זולג גם לבתי החולים. בנוסף, בכללית יש רצף טפולי מצוין, אם כל קופה תוכל לייצר רצף טיפולי באזורים בהם יש לה בתי חולים אז השירות למטופל יהיה טוב יותר בכל הארץ. 

אני משוכנע שלכל הקופות יש אינטרס לתת שירות מצוין, אבל המדינה לא אפשרה להקים תאגוד של בתי חולים, זו טעות.

אופציה נוספת לזו שהציע ניסים אלון לצמצם את מספר הקופות לשתיים.

זאב וורמברנד, מנכ”ל מאוחדת

השחקן השלישי בתחרות הוא תמיד בסיכון הגדול ביותר, נחות מבחינת מבנה העלויות.

האיומים על הקופות הקטנות הולכים וגדלים: יש תחרות גוברת על כ”א, איומי כניסה מאסיביים למוקדי כוח “מסורתיים”, מניעת תעסוקת מומחים בקהילה, אפליית מבוטחים בנגישות לאשפוז.

הסכמי הייצוב מחזקים את החזקים, הרגולטור אומר שכללית ומכבי גדולים מדי ואין לו מנגנוני ריסון.

2 מצבים אפשריים בטווח של 5 שנים : או שיהיה פה דואופול, או דואופול + קופות קטנות שהוא מסוכן יותר ולדעתי לשם אנחנו צועדים.

לדעתי כדי להשיג יציבות בקופות בתחרות בר קיימא יש צורך בתוכנית חומש לשינוי כללי המשחק באופן שיבטיח שיוויון באמצעי היצור (העברת בתי חולים/מיטות לקופות הקטנות או הפרדת בתי חולים מהקופות הגדולות) ויבטיח נתח שוק תחרותי (הבטחת גודל מינימלי ומגבלות על שחקנים גדולים)

אלי דפס, מנכ”ל כללית

לחלק את בתי החולים לקופות אני בעד, אבל עזבו את בתי החולים של המדינה, תחלקו בבקשה את אלה של הכללית, כי הם גרעוניים. בתי החולים זה לא עסק כלכלי. בתי החולים של הכללית הם נכס לאומי אבל נטל כלכלי.

שיווק התקציב שלנו רק 11 מיליון , כולם חוץ מאתנו חרגו מהתקציב.

אורכי התורים בסורוקה הם איומים. יש אפשרות לקיצור תורים שהקופה קונה מביה”ח משמרת שלילית. קופות אחרות לא רוצות לשלם.

הקופות מתחרות כיום על תדמית ובידול, משאבים כלכליים ואיכות רפואית.

האינטרס המשותף – בראש ובראשונה שלא ייקחו לנו מקרות תקציב (חוזרי מנכ”ל שמוצאים ללא מקורות, חוק ההסדרים, “זחילות” למיניהן)

שיתופי פעולה קיימים כיום בין הקופות רק כשאין ברירה.

לתחרות במגזר הציבורי יש מחיר, אם המדינה רוצה תחרות היא צריכה לממן אותה.

התחרות הקיימת כיום במערכת הבריאות מעוותת. אין מנגנוני תימרוץ אמתיים, אין גמישות ניהולית משמעותית, נקודת הפתיחה שונה כי אין מנגנון פיצוי.

איך יוצרים תחרות: כל קופה תעסוק בשירותיה ובענייניה , יבנו מנגנוני תימרוץ אמתיים

כמה קופות צריך? 5 אפשרי בתנאים שיוגדרו, 4 סביר, 3 לא יסרס תחרות.

שאלות לפאנל

מהי עמדתכם בנוגע להצעה לחלוקת בתי החולים הממשלתיים בין הקופות ואיך אתם רואים את התחרות במציאות של ירידה במספר רופאים?

רן סער אשמח לקבל כל בית חולים שהכללית לא מעוניינת בו. כשיש לך בית חולים יש לך עדיפות בהיבטי כ”א. גם אם החלוקה לא תהיה מדויקת, אז כשקופה אחרת צריכה לקנו ממך שירותים זה יותר שת”פ טוב יותר וגם כללי תחרות טובים יותר.

ניסים אלון גם אני אשמח לקבל כל בית חולים שהכללית לא מעוניינת בו. אנחנו קונים שירותים ובסה”כ אין בעיה. הבעיה האקוטית ביותר היא המחסור ברופאים. אנחנו מרגישים את זה בשטח באזורים מסויימים, מתפשרים על האיכות והשכר של הרופאים עולה. יש בעיה גם עם מס’ האחיות. הסיפור היום הוא כ”א.

זאב וומברנד לדעתי חלוקת בתי החולים היא לא מעשית. בהדסה גם במצב של משבר עמוק האוצר לא מימש את האופציה להעביר בית חולים. אם הכללית ראה בבתי החולים נטל הייתי שמח לקבל את כרמל ומאיר. נושא הרופאים הוא בעיה קשה מאד, זה בידיים של המדינה. לנו בדרום אין רופאים.

אלי דפס כשהסיכוי הקלוש לנצח לא יקרה אז חבל על הזמן. המיקוד צריך להיות יצירת מצב בו אין מאבק בין הקופות ובין כלל בתי החולים. כיום זו הטקטיקה של האוצר, להטיח ראשים