החברה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה פירסמה לאחרונה הנחיות חדשות לטיפול תרופתי בהשמנת יתר. ההנחיות החדשות מתמקדות בטיפולים תרופתיים להשמנה, שכעיקרון מומלץ רק לאחר כישלון בניסיון להורדת משקל באמצעות דיאטה ופעילות גופנית בלבד.

מחברי המסמך קוראים לרופאים המטפלים לשנות כיוון, ולהתחיל לטפל מוקדם יותר בהשמנה הן באמצעות תרופות המובילות להרזיה והן באמצעות שינויים באורחות החיים. זאת במטרה למנוע את הסיבוכים הרבים הקשורים להשמנת יתר כמו סוכרת, יתר לחץ דם ועודף שומנים בדם. הם מציינים כי הפחתה מתונה של 3% במשקל קשורה להורדה של רמות הסוכר בדם ולירידה בסיכון לסוכרת. בנוסף, הפחתה של 5% עד 10% במשקל קשורה גם לירידה משמעותית בלחץ הדם.

נכון להיום, ההתוויה של התרופות להפחתת משקל הנמצאות כיום בשוק מיועדות, לפי ההנחיות החדשות, לאנשים עם השמנת יתר היינו שה-BMI שלהם גדול מ- 30 ק”ג/מ”ר או לאלה שה-BMI שלהם מעל 27 ק”ג/מ”ר בנוכחות גורמי סיכון לתחלואה קרדיוואסקולרית (סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת לב וכד’).

בהנחיות העדכניות ניתן הפעם דגש לתרופות חדשות (בהנחיות הקודמות הפוקוס היה על אימוץ אורח חיים בריא, ניתוחי הצרת קיבה ועוד) שאושרו לאחרונה ע”י ה-FDA (אך עדיין לא אושרו בישראל) :

·         Contrave שאושרה בספטמבר 2014 (טקדה, עדיין לא רשומה בישראל)

·         Saxenda שאושרה בדצמבר 2014 (של נובו נורדיסק עדיין לא רשומה בארץ).

·         Qsymia (של Vivus עדיין לא רשומה בארץ)

·         Belviq (של Arena Pharmaceutical עדיין לא רשומה בארץ).

רשימת התרופות הנוספות הקיימות כבר בשוק להפחתת משקל (כזכור, תרופות רבות שהיו בעבר בשוק הוצאו על רקע תופעות לוואי) כוללת את :

·         Phentermine (המאושרת בישראל ומשווקת בשם ‘רזין’ ע”י חברת כצט)

·         ORLISTAT  (קסניקל, רוש)

נייר העמדה החדש מדגיש כי התרופות להפחת משקל אינן פועלות באופן עצמאי, ועליהן להיות מלוות בשינוי התנהגותי של דיאטה מאוזנת ופעילות גופנית. עם זאת, ההנחיות מדגישות כי שילוב של טיפול תרופתי בד בבד עם דיאטה, עשוי להגביר את האפקט של הירידה במשקל.

להלן הנחיות נוספות באשר לשימוש בתרופות הנכללות בנייר העמדה כוללות :

•           טיפול תרופתי שהוביל להפחתה של לפחות 5% ממשקל הגוף בתוך שלושה חודשים מהווה התוויה להמשיך ולהתמיד בטיפול. אם התרופה לא הובילה לירידה של לפחות 5% מהמשקל בתוך 3 חודשים או במידה והיא מלווה בתופעות לוואי רציניות – ההמלצה היא להפסיקה ולשנות הגישה טיפולית המוצעת ע”י הרופא המטפל.

•           לחולי סוכרת מומלץ להתחיל לקבל טיפול תרופתי נגד סוכרת בתרופות שלהן השפעה חיובית על הפחתת המשקל או ללא השפעה על המשקל (למשל התרופות ממשפחת ה-GLP-1 אגוניסט ומעכבי ה-DPP4 או SGLT2) ורק במידה והטיפול אינו מוביל לירידה ברמות הסוכר לשקול תרופות (כמו אינסולין למשל) שקשורות לעלייה במשקל.

•           לחולים עם יתר לחץ דם וסוכרת סוג 2 מומלץ טיפול בתרופות ממשפחת מעכבי ACE, חוסמי הרצפטור לאנגיוטנסין (ARBs) וחוסמי תעלות סידן, הקשורות לסיכון מופחת בהשוואה לתרופות אחרות ליתר לחץ דם הקשורות לסיכון לעלייה במשקל.

•           ההנחיות מזהירות מפני טיפול ב- Phentermine ו-Diethylpropion בחולים עם יתר לחץ דם לא נשלט או רקע של תחלואת לב הסובלים מעודף משקל והשמנה, העלולים להוביל לעלייה בסיבוכים הקרדיווסקולרים. ככלל על הרופא להיות מודע להתוויות הנגד של התרופות. למשל בחולים הנוטלים נוגדי דיכאון מסוג SSRI או SNRI תרופה כמו Lorcaserin אינה הבחירה הטובה ביותר עקב הפוטנציאל לתסמונת סרוטונין. בחירה טובה יותר בחולים כאלה יהיו השילוב Topiramate/phentermine או Phentermine בלבד.

•           בעת רישום של תרופות מסוג נוגדי דיכאון, תרופות אנטי פסיכוטיות ותרופות לטיפול באפילפסיה, העלולות להוביל לעלייה במשקל, על הרופא המטפל להעביר למטופל מידע מלא והמלצות להתמודדות עם הסיכון לעלייה במשקל .

·         נייר העמדה גם מדגיש את הצורך במעקב אחר המטופלים תרופתית בתדירות של לפחות אחת לחודש בשלושת החודשים הראשונים, ובהמשך אחת לשלושה חודשים לאורך שנת הטיפול הראשונה.

·         ע”פ ההמלצות למטופלים עם השמנת יתר חולנית המתבטאת ב-BMI של מעל 35 ק”ג/מ”ר ולפחות מחלה נלוות אחת (כמו סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת לב) ומטופלים עם BMI של מעל 40 ק”ג/מ”ר יש לשקול גם ניתוח בריאטרי  (קיצור או הצרת הקיבה). 

Pharmacological Management of Obesity: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline