מחקר ישראלי חדש שבוצע ע”י ד”ר אלעד אשר מהיחידה לטיפול נמרץ לב בשיבא ופרופ’ שלומי מטצקי (בתמונה) משיבא תה”ש, המתפרסם ב-plos one מדווח כי פרוטוקול אבחנתי מזורז במטופלים המגיעים עם תלונה של כאב חזה תוך שימוש בטכנולוגיות מתקדמות ביח’ לכאב חזה עדיף הן מבחינה קלינית והן מבחינה כלכלית על הגישה הסטנדרטית של הפנייה להמשך מעקב וטיפול במחלקה הפנימית.

מטרת המחקר הייתה להשוות בין התוצאות הקליניות והעלות האפקטיבית בין מטופלים המתייצגים עם כאב חזה אקוטי אשר עוברים פרוטוקול אבחוני מזורז דרך היח’ לכאבי חזה לבין המטופלים בגישה הסטנדרטית הכוללת העברה להמשך בירור וטיפול במחלקות הפנימיות.

בכדי לבחון גישות אלה החוקרים עקבו לאורך 90 יום, באופן פרוספקטיבי, אחר 585 מטופלים עוקבים המוגדרים כנמצאים בסיכון נמוך-בינוני אשר הגיעו לבית החולים עם כאב חזה חד. 304 מהם נבדקו במרכז לכאב חזה תוך שימוש בפרוטוקול איבחון מואץ, ו-281 נבדקו וטופלו באופן שגרתי כולל הפניה למחלקות הפנימיות.

החוקרים מדווחים כי משך האשפוז היה ארוך יותר בקבוצה שטופלה בגישה הסטנדרטית בהשוואה לקבוצה שעברה איבחון מואץ ביח’ לכאבי חזה, וההבדל היה מובהק סטטיסטי (p<0.001) .

במהלך האישפוז, 298 מטופלים בקבוצת הפרוטוקול המואץ (98%) , בהשוואה ל-57 (20%) בקבוצת הטיפול הסטנדרטי עברו בדיקה לא פולשנית (p<0.001).

במהלך 90 ימי המעקב, בדיקת הדמייה אבחניתית בוצע ב-125 (44%) מהמטופלים בקבוצת האיבחן המואץ, לעומת 26 (9%) בקבוצת הטיפול הסטנדרטי (p<0.001).

בסופו של דבר, מדגישים המחברים, רוב המטופלים בשתי הקבוצות עברו מבחני הדמיה לא פולשניים. הסיכון לאשפוז חוזר בשל כאבי חזה בתקופת המעקב בקבוצת הפרוטוקול האבחנתי המואץ היה נמוך יותר באופן מובהק בהשוואה לקבוצת הטיפול הסטנדרטי : 3% לעומת 9% , (p<0.001), וכן בשל אירוע קורונרי חד (ACS) עם 0.3% בקבוצת הפרוטוקול המואץ לעומת 3.2% בקבוצת הטיפול הסטנדרטי (p<0.001).

הטיפול בקבוצת הפרוטוקול המואץ נותר גורם חיזוי ל-  ACSואישפוזים חוזרים גם לאחר ביצוע אנליזה מותאמת לגורמי סיכון נוספים, עם סיכון יחסי של 0.28 (ברווח בר סמך ב-95% הסתברת של בין 0.14-0.59)

החוקרים מדווחים גם כי העלות לכל מטופל הייתה 2,510 $ בקבוצת הפרוטוקול המואץ, לעומת 2,703 $ בקבוצת הטיפול השגרתי, כשההבדל לא היה מובהק סטטיסטי (p = 0.9) .

החוקרים מסכמים כי פרוטוקול איבחוני מואץ גם עדיף מבחינה קלינית, וגם מבחינת עלות תועלת כגישה רוטינית במטופלים המגיעים לבית החולים עם כאב חזה אקוטי, וכן שגישה זו עשויה לחסוך זמן ומשאבים.

PLoS One. 2015 Jan 26;10(1):e0117287

ביקשנו מפרופ’ מטצקי שעמד בראש המחקר להוסיף התייחסותו ואנו מביאים כאן אותה:

כאבים בחזה מהווים את סיבת הפניה למחלקה לרפואה דחופה (מלר”ד) ב- 5-10% מכלל הפונים ולפיכך את אחת הסיבות השכיחות לפניה למלר”ד. מרבית מהחולים הפונים בשל כאבים בחזה יאובחנו בסופו של דבר כסובלים מבעיה לא לבבית , רק כרבע יאובחנו כסובלים מאירוע כלילי חד ופחות מ- 15% כסובלים מאוטם חד בשריר הלב.

מאידך 2-10% מחולי האוטם הפונים למלר”ד אינם מאובחנים במדויק ומשוחררים בטעות ללא ברור וטיפול. בחולים אלו התמותה גבוהה פי 2 מחולים עם אוטם דומה המאובחנים ומקבלים טיפול הולם ומגיעה עד 10-25%. בהתאם לכך כישלון באבחנה של אירוע כלילי מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לתביעות רשלנות במלר”ד.

בהתאם לכך הברור והאבחון של חולים עם כאבים בחזה הפך לנטל ממשי על מערכת הבריאות.

הפעלה של יחידות כאבים בחזה (chest pain units – CPU) לברור מהיר ותכליתי של חולים עם כאבים בחזה בסיכון נמוך עד בינוני, הביאו בעשור האחרון להפחתה של 50% בשיעור החולים המאושפזים ובעלות הברור ולהפחתה משמעותית באחוז החולים המשוחררים לביתם באבחנה שגויה.

החל מיוני 2006 מופעלת בשיבא בשיתוף עם המלר”ד יחידת כאבי חזה. היחידה מנתה עם הקמתה 5 מיטות והחל מ-2010 מונה היחידה 8 מיטות. החל מ- 2014 היחידה כוללת מיטה תשיעית לברור מהיר של סינקופה בשיתוף היחידה להפרעות-קצב בשיבא.

פרוטוקול היחידה כולל השהייה של החולים למשך לפחות 8 שעות. במהלך תקופת ההשהייה החולים מנוטרים ובתומה עוברים בדיקת טרופונין ואקג חוזרים. באם נשלל אוטם שריר הלב החולים עוברים תוך יממה מקבלתם ברור מלא לשלילת מחלה כלילית משמעותית ע”י Cardiac CT של עורקי הלב (45%), מיפוי לב (45% ) או אקו לב במאמץ (<10%). בחירת הבדיקה מתבצעת ע”פ גיל, מאפייני החולה ובהחלטת הרופא המטפל.

במרוצת השנים מאז הקמתה בוררו ביחידה מעל 8500 חולים ע”פ הפרוטוקול הנ”ל.

במחקר הנוכחי נבדקו באורח פרוספקטיבי המהלך, התוצאים הקליניים והעלות במעקב של 3 חדשים בכ-600 חולים, שהתקבלו לברור כאבי חזה. מחצית החולים בוררו ביחידת כאבי החזה  ע”פ הפרוטוקול המתואר לעיל וכמחצית החולים בוררו במחלקות הפנימיות ע”פ המדיניות המקובלת. למרות שמשך האשפוז ב- CPU היה קצר יותר מרבית החולים שבוררו ב-CPU השתחררו לאחר שנעשתה אבחנה דפיניטיבית, כי אין מדובר במקור כלילי לתלונותיהם ובמקרים בהם הייתה עדות לאירוע כלילי או מחלה כלילית משמעותית קבלו טיפול דפיניטיבי (לרוב פולשני).

לעומת זאת מרבית החולים שבוררו במחלקה הפנימית השתחררו ללא שבוצעה אבחנה סופית, דבר שגרר מחד חוסר ודאות וחרדה שסביר שתרמו לפניות חוזרות לקבלת עזרה רפואית ובכלל זה פניות חוזרות למלר”ד ומאידך בקרב החולים עם מחלה כלילית ששוחררו ללא טיפול דפיניטיבי לשיעור הגבוה יותר של אירועים כליליים במהלך תקופת המעקב. הנחות אלו נתמכות ע”י הממצא, כי כל החולים שבוררו במחלקה פנימית וסבלו מאירוע כלילי במהלך תקופת המעקב ומרבית המכריע של אלו שאושפזו שנית לא עברו ברור מלא במהלך אשפוזם.

המעניין שבעוד שצריכת האמצעים והעלויות של האשפוז ב- CPU היו גבוהים יותר,  בתום תקופת המעקב לא היה הבדל בעלות הברור למרות התוצאים הקליניים הטובים יותר בקבוצת ה- CPU.