איגודי ה-AHA (American Heart Association) ו-ACC (American College of Cardiology) פרסמו הנחיות חדשות לטיפול בחולים עם תסמונת כלילית חדה, ללא עליות מקטע ST (NSTE-ACS או Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome), המתייחסות להתקדמות בטיפול בחולים מאז פרסום ההנחיות משנת 2007 לטיפול בחולים עם אנגינה לא יציבה או אוטם שריר הלב ללא עליות מקטע ST.

אעפ”י שפורסמו מאז עדכונים ממוקדים, זהו העדכון המלא הראשון משנת 2007.

השינוי הראשון נוגע לשם הניתן לאבחנה, כאשר הכותרת החדשה, NSTE-ACS, שם דגש על הרצף הפתופיזיולוגי בין אנגינה לא-יציבה ובין אוטם שריר הלב ללא עליות מקטע ST. יתרה מזאת, לא ניתן להבחין בין חולים המתייצגים עם אנגינה לא-יציבה או אוטם שריר הלב ללא עליות מקטע ST ולכן ההתייחסות אליהם דומה בהנחיות אלו. מונח נוסף בו נערך שינוי טרמינולוגי הוא טיפול שמרני ראשוני, שהוחלף במונח גישה מונחית איסכמיה.

אחד התחומים שהתקדמו במהירות הרבה ביותר בכל הנוגע לטיפול בחולים עם NSTE-ACS הוא השימוש בטרופונין לבבי. למרות בדיקות בעלות רגישות גבוהה מאוד לטרופונין עדיין אינן זמינות בארצות הברית, הרגישות של בדיקות טרופונין עלתה בקביעות. גישה מבטיחה לשיפור הדיוק האבחנתי לזיהוי נמק של שריר הלב כוללת מדידה של השינוי האבסולוטי בריכוז טרופונין לבבי, העשויה להיות מדויקת יותר מהמדידה המסורתית של השינוי היחסי.

ההנחיות מספקות טבלאות סיכום עם מידע מעודכן ונגיש. לדוגמא, הן כוללות מידע המבוסס על ההנחיות לטיפול בכולסטרול משנת 2013, כאשר יש הסכמה באשר לטיפול בסטטינים במינון גבוה בחולים עם מחלות לב וכלי דם.

לריבוד הסיכון של החולים, ההנחיות תומכות בכלים דוגמת מדד סיכון TIMI ומדד GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). הן גם מספקות מידע אודות אופן זיהוי חולים בסיכון נמוך עם כאבי חזה, ללא תסמונת כלילית חדה, אותם ניתן לשחרר לביתם בשלב מוקדם.

ישנה התייחסות ברורה יותר בנוגע לשחרור מבית החולים, בהתאם למידע משבע השנים האחרונות. חשוב להדריך את החולים ולהקפיד על ההיענות לטיפול, עם המלצה ברורה באשר לתכנית שיקום לבבי.

ההנחיות גם מדגישות את הפערים בעדויות, כולל הצורך בנתונים נוספים אודות חולים מעל גיל 75 שנים ואודות נשים. חשוב להבהיר טוב יותר אילו חולים מבוגרים מועמדים לגישת טיפול מונחית איסכמיה, בהשוואה לטיפול פולשני מוקדם. בחלק גדול מהחולים עם NSTE-ACS הבדיקה האנגיוגרפית תקינה או שמזוהה מחלת עורקים כלילית לא-חסימתית, כאשר בקבוצה זו רוב גדול של נשים.

נושא נוסף הדורש נתונים נוספים נוגע למאזן ההשפעות של מדללי דם ונוגדי-קרישה חדשים, במטרה להפחית את הסיכון לסיבוכים לבביים מג’וריים, בהשוואה לסיכון המוגבר לדימומים. בחולים עם פרפור פרוזדורים המפתחים תסמונת כלילית חדה ללא עליות מקטע ST, עם השתלת תומכן, קיים סיכון מוגבר עקב טיפול משולש בנוגדי-קרישה/נוגדי-טסיות. השהיית הטיפול באספירין עשויה להפחית את הסיכון, אך דרושים מחקרים נוספים לאישור ממצא זה. סוגיה זו מדגימה את חשיבות שיקול הדעת הקליני בכל מקרה לגופו.

הכותבים מסיימים וכותבים כי בכל מקרה נדרשת התאמה של הטיפול לחולה, שכן האומנות ברפואה היא יישום העדויות בחולה הפרטני.

J Am Coll Cardiol. 2014

לידיעה במדסקייפ