דימום תוך-מוחי מוביל לרוב למות המטופל, עם שיעורי תמותה גבוהים עוד יותר במקרים המתפתחים תחת טיפול פומי בנוגדי-קרישה. במסמך חדש, שפורסם במהדורת אוגוסט של כתב העת Journal of Neurosurgery, מפרטים מומחים את האתגרים הכרוכים בטיפול במצבים אלו.

עם הזדקנות האוכלוסייה והעליה בשיעורי הטיפולים ארוכי הטווח בנוגדי-קרישה, כולל קומדין ונוגדי-קרישה פומיים חדשים, מספר המקרים של דימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה עולה וצפוי להמשיך לעלות.

שיעורי התמותה במקרים אלו נעים בין 42-67%, גם עם טיפול ב-PCC (Prothrombin Complex Concentrate). שיעור זה הרבה יותר גבוה בהשוואה לשיעורי תמותה עקב דימום תוך-מוחי בכללותם. שיעורי התמותה הגבוהים נובעים, לפחות באופן חלקי, מהתפשטות הדימום, כאשר דימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה מלווה בהתפשטות נרחבת יותר, בהשוואה לדימום תוך-מוחי ספונטאני.

חשו מכך, במהלך עשרים השנים האחרונות לא חל שיפור בשיעורי התמותה עקב דימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה.

במאמרם, החוקרים דנים במידע העדכני ביותר בנושא דימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה והטיפול במצבים אלו ומדגישים את חשיבות הביטול המהיר של השפעות תרופות נוגדות-קרישה בחולים עם דימום תוך-מוחי.

בחולים המטופלים בקומדין עליה של פי 7-10 בסיכון להתפתחות דימום תוך-מוחי, ומקרים של דימום תוך-מוחי על-רקע קומדין נפוצים בעיקר בנוכחות ערכי INR בטווח 2-3.5. באשר לנוגדי הקרישה הפומיים החדשים, הנתונים בנוגע לדימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה מוגבלים .

במקרים של דימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה נדרש תיקון מהיר של תפקודי הקרישה למניעת התפשטות של הדימום, צמצום הנזק לרקמה והתערבות ניתוחית לפי הצורך. הכותבים מציינים כי טיפולים רבים שימשו לבדם או כחלק ממערך טיפול משולב במצבים אלו, כולל FFP, מתן תוך-ורידי של וויטמין K, PCC ו-Recombinant Activated Factor VII.

השימוש ב-PCC ו-Recombinant Activated Factor VII במצבים של דימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה מוגדר כשימוש מחוץ להתוויות של טיפולים אלו בארצות הברית. עם זאת, באפריל 2013 מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר את השימוש ב-Kcentra (4-factor PCC) לביטול מהיר של נוגדי-קרישה במבוגרים עם דימום מג’ורי חד. פלזמה הינה התכשיר הנוסף היחיד המאושר לשימוש במצבים אלו בארצות הברית. עם זאת, אין נתונים רבים באיכות טובה בנוגע לטיפול זה.

מרבית ההנחיות בנוגע לטיפול בדימום תוך-מוחי ספונטאני כוללות המלצות על גישות תיקון דימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה; עם זאת, ההנחיות נכתבו לפני אישור נוגדי-קרישה פומיים חדשים.

בכל סוגי דימום תוך-מוחי ההמלצה העיקרית היא לשמור על לחץ עורקי ממוצע של פחות מ-130 מ”מ כספית ולחץ זילוח מוחי של לפחות 60 מ”מ כספית. חשוב להבין כי המלצות לאיזון לחץ דם ודימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה מבוססות על נתונים אודות מצבי דימום תוך-מוחי ספונטאני ולא מיועדות באופן ספציפי למצבי דימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה; לפיכך, יש לבחון את ההמלצות בהתאם. יתרה מזאת, במצבי דימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה כאשר מנסים לשמור על יעד לחץ עורקי ממוצע ולחץ זילוח מוחי, FFP עשוי להשפיע על השבת הנפח ולכן להשפיע לרעה על לחץ הדם. לפי המלצות ה-AHA, יש להשלים בדיקת CT מוח דחופה במקרים חשודים לדימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה.

בחולים עם דימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה, בעיקר על-רקע טיפול בקומדין, מומלץ מתן ויטמין K עם FFP ו-PCC לתיקון מהיר של ערכי INR, התחלת ייצור גורמי קרישה התלויים בוויטמין K ועצירת הדימום. לאחר התייצבות החולה, יש לבחון את הצורך בהשבת טיפול נוגד קרישה.

הזמן הטוב ביותר להשבת טיפול נוגד-קרישה פומי לאחר דימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה הוא נושא שנוי במחלוקת. יש לקבל החלטה על-בסיס ההיסטוריה הרפואית של המטופל, פיזיולוגיה והצורך באיזון בין הסיכון לסיבוכים תרומבוטיים אל מול הדימום. השורה התחתונה היא התאמת טיפול באופן אישי.

הכותבים מציינים כי דעות מומחים לפני שנת 2010 המליצו על השבת טיפול בקומדין 7-14 ימים לאחר דימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה. עם זאת, מנתונים עדכניים יותר עולה כי בחלק מהחולים עדיף להמתין 10-30 שבועות לאחר דימום תוך-מוחי על-רקע טיפול בנוגדי-קרישה בטרם השבת טיפול בקומדין.

J Neurosurg. 2014;121:1-20

לידיעה במדסקייפ