האיגודים הקרדיולוגים המובילים בארצות הברית ואירופה פרסמו המלצות להערכה קרדיווסקולארית של חולים המיועדים לניתוח לא-לבבי, כולל הבהרת חשיבות טיפול בחסמי ביתא בעידן שלא פרסום ממצאי מחקר DECREASE.

בשנת 2014 פורסמו הנחיות מטעם ה-ESC/ESA לפיהן אין מקום לטיפול בחסמי ביתא בחולים ללא גורמי סיכון קליניים, לאור העובדה שהתרופות אינן מפחיתות את הסיכון לסיבוכים לבביים ואף עשויות להביא לעליה בסיכון. מחקר עוקבה רטרוספקטיבי הציע עוד כי טיפול בחסמי ביתא בחולים אלו בסיכון נמוך עשוי להביא לעליה בסיכון לתמותה. עדיין קיימת מחלוקת בחולים בסיכון בינוני, כלומר אלו עם גורם סיכון קליני אחד או שניים ויש דיווחים על עליה בשיעורי התמותה לאחר הפסקת טיפול קדם-ניתוחי בחסמי ביתא.

בארצות הברית, ה-AHA/ACC התייחסו גם כן לטיפול בחסמי ביתא ובדומה, המליצו על המשך טיפול בחסמי ביתא בחולים העוברים ניתוח שנטלו את הטיפול באופו כרוני. בחולים בסיכון בינוני או גבוה לאיסכמיה של שריר הלב, כפי שתועד לפני הניתוח, סביר להתחיל טיפול בחסמי ביתא לפני הניתוח. באלו עם שלושה גורמי סיכון ומעלה, דוגמת סוכרת, אי-ספיקת לב, או מחלת עורקים כלילית, יש מקום גם להתחלת טיפול בחסמי ביתא לפני הניתוח.

בחולים ללא גורמי סיכון, לא ידוע על תועלת התחלת טיפול בחסמי ביתא לפני ניתוח, בעיקר במידה ואין התוויה לטיפול ארוך-טווח בחסמי ביתא.

בעבר, ההנחיות הקליניות באירופה ובארצות הברית התבססו בחלקן על נתונים ממחקרי DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo). בהמשך, החוקר הראשי פוטר בשל הפרת יושרה אקדמית, כולל סילוף תוצאות ובעקבות זאת הוטל ספק בנוגע למהימנות הממצאים, בעיקר ממצאי מחקרי DECREASE. כאשר ועידת מומחים סקרה את הספרות הרפואית, היא מצאה כי הנתונים בנושא הטיפול בחסמי ביתא היו שנויים במחלוקת.

באשר לטיפול בחסמי ביתא בחולים בסיכון גבוה, חוזק העדויות נפגע כאשר לא כוללים את מחקרי DECREASE, אך עדיין ישנם נתונים לא-אקראיים התומכים בקביעת המלצה בדרגה IIb.

בהנחיות האירופאיות החדשות, החוקרים לא כללה את מחקרי DECREASE, זאת בניגוד למומחים מארצות הברית.

באירופה, הטיפול בחסמי ביתא צומצם, כאשר יש להמשיך את הטיפול בחולים המקבלים את התרופות באופן כרוני וניתן לשקול את הטיפול לפני הניתוח בחולים עם שני גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, או יותר, המיועדים לניתוח בסיכון גבוה. בנוסף, ניתן לשקול טיפול בחסמי ביתא בחולים עם מחלת לב איסכמית ידועה או איסכמיה של שריר הלב.

באשר לטיפול בסטטינים, ההמלצות מטעם ה-ACC/AHA לא השתנו רבות בעקבות מחקרי DECREASE.  מרבית הנתונים תומכים במתן סטטינים מבוססים על מחקרים תצפיתיים, אך שני מחקרים של אותו חוקר שפוטר, שבחנו את הטיפול לפני ניתוח, הדגימו שיפור משמעותי בשיעור הסיבוכים הלבביים המג’וריים בחולים בסיכון גבוה ומגמה לכיוון תועלת בחולים בסיכון בינוני. גם לאחר הסרת ממצאי המחקרים של אותו חוקר, עדיין קיים גוף עדויות התומך בהמשך טיפול בסטטינים וסביר להתחיל טיפול בחולים לפני ניתוח.

באופן ספציפי, יש להתחיל טיפול בסטטינים בחולים הנוטלים את הטיפול, המועמדים לניתוח לא-לבבי. טיפול קדם-ניתוחי בסטטינים סביר בחולים העוברים ניתוח כלי דם וניתן לשקול טיפול זה בחולים עם התוויות לטיפול בסטטינים, המיועדים לניתוח בסיכון מוגבר.

באירופה ההמלצות הן על המשך טיפול קדם-ניתוחי בסטטינים בחולים שכבר מטופלים בתרופות להפחתת שומנים בדם והמומחים קובעים כי ניתן לשקול את הטיפול בחולים העוברים ניתוח כלי דם, באופן אידיאלי לפחות שבועיים לפני הפרוצדורה.

בהנחיות ישנה גם התייחסות למועד ניתוח לא-לבבי אלקטיבי לפיהן מומלץ לדחות ניתוח לא-לבבי אלקטיבי 14 ימים לאחר אנגיופלסטיה עם בלון והשתלת תומכן מתכת ערום ולדחות ניתוח לפחות שנה אחת לאחר הכנסת תומכן מצופה-תרופה, אך ניתן לשקול טיפול זה לאחר 180 ימים במידה והסיכון בדחיה נוספת עולה על הסיכון לאיסכמיה ותרומבוזיס של התומכן.

Eur Heart J 2014

J Am Coll Cardiol 2014

לידיעה במדסקייפ