במאמר שפורסם בכתב העת Circulation מדווחים חוקרים על ממצאי מחקר חדש, מהם עולה כי היתרון הקליני של Apixaban לעומת Warfarin במניעת אירועים מוחיים או תסחיפים סיסטמיים, עם הורדה של אירועי דמם ותמותה, נשמר ללא תלות בצפי איזון ערכי INR.

מטרת המחקר הייתה לבדוק האם היתרון הקליני של אפיקסבן לעומת warfarin מושפע מאיכות ההקפדה על ערכי ה INR.

ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי Apixaban הינו מעכב פומי ישיר של פקטור Xa, עם פעילות נוגדת-קרישה יציבה במינון קבוע, הניתן פעמיים ביום, ללא צורך בניטור פעילות נוגדת-קרישה.

במחקר ARISTOTLE נערכה השוואה בין Apixaban 5 מ”ג , פעמיים ביום ובין Warfarin בחולים עם פרפור פרוזדורים ולפחות גורם סיכון אחד נוסף לאירועים מוחיים. הנתונים הצביעו על הפחתה בשיעור האירועים המוחיים, התסחיפים סיסטמיים, הדימומים מג’וריים והתמותה הכוללת, עם טיפול ב-Apixaban.

קריטריוני ההכללה במחקר כללו פרפור פרוזדורים מתועד ואחד או יותר מגורמי הסיכון הבאים לאירועים מוחיים: גיל של 75 שנים ומעלה; אירוע מוחי, אירוע איסכמי חולף או תסחיף סיסטמי בעבר;  אי-ספיקת לב תסמינית במהלך שלושת החודשים האחרונים ו/או הפרעה בתפקוד סיסטולי עם מקטע פליטה של חדר שמאל של 40% ומטה; סוכרת; יתר לחץ דם הדורש טיפול תרופתי. במחקר לא נכללו חולים עם פרפור פרוזדורים עקב סיבה הפיכה, היצרות מסתם מיטרלי, מסתם לב תותב או התוויה אחרת לטיפול פומי בנוגדי-קרישה.

החוקרים בחנו את השפעות הטיפול בהקשר של שתי תחזיות לזמן בחלון תרפויטי (TTR-time in therapeutic range).  במסגרת המחקר חולקו באקראי 18,201 חולים עם פרפור פרוזדורים לטיפול ב-Apixaban במינון 5 מ”ג, פעמיים ביום, או Warfarin, למשך לפחות 12 חודשים. בסיכומו של דבר, במהלך חציון מעקב של 1.8 שנים נערכו 268,103 בדיקות INR, מקבילה לממוצע של 1.47 בדיקות INR למטופל בכל חודש.

בכל חולה העריכו החוקרים את מדד cTTR (Center Time in Therapeutic Range) באמצעות מודל סטטיסטי, שהתבסס על ערכי TTR של המטופלים יחד עם נתונים של ערכי הTTR במדינה ובמרכז הספציפי בו עקבו אחרי המטופלים במהלך הניסוי . לכל מטופל נקבעה גם תחזית פרטנית לזמן בחלון תרפויטי (iTTR או Individual Time in Therapeutic Range), באמצעות מודל שכלל גם את מאפייני החולים.

ערכי INR נבדקו ביום הרביעי, פעמיים בשבוע למשך שבועיים, פעם בשבוע למשך שבועיים וכל חודש לאחר השגת ערכי INR יציבים. החוקרים לא לקחו בחשבון ערכי INR במהלך שבעת הימים הראשונים לאחר ההקצאה האקראית, במהלך הפרעה לטיפול ב-Warfarin ומעבר ליומיים לאחר המנה האחרונה של הטיפול.

שיעור האירועים המוחיים או תסחיפים סיסטמיים, דימומים מג’וריים ומקרי תמותה הכוללת, היה נמוך יותר באופן עקבי עם Apixaban, בהשוואה ל-Warfarin, ברבעוני cTTR ו-iTTR שונים. ברבעון הנמוך והגבוה ביותר של cTTR, יחסי הסיכון לאירועים מוחיים ותסחיפים סיסטמיים עמדו על 0.73 ו-0.88, בהתאמה (p=0.078). יחסי הסיכון לתמותה עמדו על 0.91 בשתי הקבוצות ויחסי הסיכון לדימומים מג’וריים עמדו על 0.50 ו-0.75, בהתאמה (p=0.095). תוצאות דומות תוארו עם רבעוני iTTR.

במחקר ARISTOTLE בכללותו, הטיפול ב-Apixaban, בהשוואה ל-Warfarin, הביא להפחתת הסיכון לאירועים מוחיים או תסחיפים סיסטמיים, עם סיכון מופחת לדימומים מג’וריים והפחתת שיעורי התמותה. מניתוח הנתונים הנוכחי עולה כי היעילות בהורדה של אירועים מוחיים או תסחיפים סיסטמיים עם Apixaban נשמרה לאורך מגוון רחב של תחזיות לאיזון ערכי INR. בנוסף, לא תועדה אינטראקציה משמעותית בין איכות איזון ערכי INR ובין הפחתת שיעורי התמותה. הירידה בשיעור הדימומים המג’וריים בחולים שטופלו ב-Apixaban נותרה ללא תלות בתחזית הזמן בחלון תרפויטי, אם כי היקף התועלת נחלש בחולים ובמרכזים עם צפי לאיזון טוב יותר של ערכי INR.

משילוב כל האירועים המג’וריים (אירועים מוחיים, תסחיפים סיסטמיים, תמותה מכל-סיבה ודימומים מג’וריים), עולה תועלת עקבית לטיפול ב-Apixaban לאורך מגוון תחזיות לאיזון ערכי INR. ממצאים אלו מעידים על תועלת דומה של Apixaban, בהשוואה ל-Warfarin, במניעת אירועים מוחיים והפחתת דימומים ותמותה מכל-סיבה, ללא תלות בצפי לאיזון תפקודי הקרישה עם Warfarin.

לאור ממצאים אלו, בחולים עם פרפור פרוזדורים ולפחות גורם סיכון נוסף לאירועים מוחיים, נראה כי Apixaban הינו טיפול יעיל ובטוח יותר, בהשוואה ל-Warfarin, ללא תלות באיכות הטיפול ב-Warfarin.

Circulation. published online May 2, 2013