איגוד ה-AAN (American Academy of Neurology) פרסם הנחיות חדשות למניעת אירועים מוחיים בחולים עם פרפור פרוזדורים, שאינו על-רקע מחלת מסתמים. ההנחיות העדכניות פורסמו במהדורת 25 בפברואר של כתב העת Neurology, עם דגש מרכזי על שיקול דעת קליני.

המומחים מציינים כ למרות המלצה לטיפול בנוגדי-קרישה פומיים, יש מקום לשיקול דעת קליני של הרופא המטפל ולכן כעת דירוג ההמלצה לטיפול זה הוא B ולא A. הם מדגישים כי עם מעדיפים לפרסם המלצות לטיפול ולא הוראות לטיפול. ההנחיות שוברות גם את המוסכמות בנוגע להמלצה על טיפול נוגד-קרישה בקשישים, גם באלו המועדים לנפילות או סובלים מדמנציה.

ההמלצות מיועדות לנוירולוגים אך ישמשו גם קרדיולוגים, פנימאים, רופאי משפחה ואחיות, והן מבוססות על עדויות ממחקרים קליניים בכל תחום. ההמלצות לא כללו מאמרי דעה או סקירות.

באילו חולים לטפל?

באשר לטיפול באנטי-תרומבין, ההנחיות קובעות את ההמלצות הבאות:

דרגה B:

·         יש לייעץ לחולים עם פרפור פרוזדורים, שאינו על-רקע מחלת מסתמים, כי ההחלטה לטיפול בתרופות אנטי-תרומבוטיות חייבת להיקבע לאחר הערכת התועלת האפשרית של הפחתת הסיכון לאירועים מוחיים אל מול הנזק האפשרי עקב סיכון מוגבר לדימומים מג’וריים, ועל רופאים להדגיש את חשיבות שיקול הדעת הקליני והעדפות אישיות בהחלטה זו.

·         על רופאים להציע באופן שגרתי טיפול נוגד-קרישה לחולים עם פרפור פרוזדורים שאינו על-רקע מחלת מסתמים והיסטוריה של אירוע איסכמי חולף או אירוע מוחי.

·         על רופאים להתבסס על סכמה לריבוד הסיכון בכדי להסביר את שיקול הדעת שלהם בנוגע לטיפול בנוגדי-קרישה, אך אין להשתמש בסף המקובל של מדדים שונים כהתוויה דפיניטיבית למתן נוגדי-קרישה.

דרגה C:

·         רופאים יכולים להימנע מהצעת טיפול נוגד-קרישה לחולים עם פרפור פרוזדורים שאינו על-רקע מחלת מסתמים ללא גורמי סיכון נוספים. לחולים אלו ניתן להציע טיפול באספירין אך ניתן גם לא להציע כל טיפול נוגד-טסיות.

איזה נוגד-קרישה?

באשר לבחירת נוגד הקרישה, ההנחיות קובעות את ההמלצות הבאות:

דרגה B:

·         בחולים בסיכון מוגבר לדימום תוך-גולגולתי, על רופאים להמליץ על טיפול ב-Dabigatran, Rivaroxaban, או Apixaban, לחולים הנדרשים לטיפול נוגד-קרישה, מאחר ואלו מלווים בסיכון נמוך יותר לדימום תוך-גולגולתי, בהשוואה לקומדין.

·         על רופאים להציע טיפול ב-Dabigatran, Rivaroxaban, או Apixaban לחולים שאינם יכולים או מוכנים להשלים בדיקות תדירות להערכת מדדי INR.

דרגה C:

·         בחולים שכבר מטופלים בקומדין ומאוזנים היטב, רופאים עשויים להמליץ על המשך טיפול בקומדין במקום החלפה לטיפול בנוגד-קרישה פומי חדש.

·         בחולים עם סיכון מוגבר לדימומים ממערכת העיכול הנדרשים לטיפול נוגד-קרישה, רופאים יכולים להציע טיפול ב-Apixaban.

בחולים שאינם מתאימים לטיפול בקומדין, Apixaban הינה הבחירה הראשונה, בהשוואה לטיפול בנוגדי-קרישה חדשים אחרים (דרגה B). במידה ותרופות אלו אינן זמינות, אזי ניתן לשקול שילוב של אספירין וקלופידוגרל (דרגה C).

נוגדי קרישה מומלצים גם לחולים מבוגרים

ההנחיות הנוכחיות שונות מהנחיות קודמות לאור התייחסות לקבוצות ספציפיות. לדוגמא, ההנחיות נוטות לטובת טיפול בנוגדי-קרישה לקשישים, המועדים לנפילות.

הגישה הקונבנציונאלית היא להפסיק את הטיפול בנוגדי-קרישה בחולים אלו לאור הסיכון לדימומים במידה ויפלו, אך הסיכון לפרפור פרוזדורים ואירוע מוחי עולה עם הגיל, וזו בדיוק האוכלוסיה הנדרשת לטיפול התרופתי. אחד המחקרים בנושא קבע כי חולה צריך ליפול 295 פעמים בשנה בכדי לבטל את התועלת של מניעת אירועים מוחיים הודות לטיפול בנוגדי-קרישה.

באשר לסקירה לפרפור פרוזדורים, ההנחיות קובעות כי מומלץ ניטור ממושך יותר אחר חולים עם אירוע מוחי קריפטוגני. ההמלצה בדרגה C קובעת כי בחולים עם אירוע מוחי קריפטוגני ללא פרפור פרוזדורים ידוע, רופאים עשויים להשלים בדיקות להערכת קצב הלב לפרקי זמן ארוכים יותר (למשל, למשך שבוע ומעלה) במקום תקופות קצרות יותר (24 שעות בלבד).

Neurol. 2014;82:716-724

לידיעה במדסקייפ