“כנס ים המלח” של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות דן בהתפתחויות בשוק ביטוחי הבריאות בישראל, בקשרי הגומלין, בבעיות הייחודיות ובמתווים לפתרון. דו”ח מסכם והמלצות יוגשו לסגן שר הבריאות. 

פרופ’ שלמה מור יוסף, מנכ”ל הביטוח הלאומי ויו”ר המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות: “נושא ביטוחי הבריאות נמצא על סדר היום החברתי של מדינות העולם המערבי מזה למעלה מעשור. גיבוש מדיניות כוללת והערכות לאומיות בתחום זה מצריכים שיתוף פעולה בין מקבלי ההחלטות בכמה משרדי ממשלה בישראל. למשרד הבריאות תפקיד מרכזי בכל השלבים של תהליך זה, משלב התכנון והתחיקה ועד לביצוע ולפיקוח, על כן מצאנו לנכון במכון הלאומי להקדיש את כנס ים המלח השנה לנושא זה”

פרופ’ גבי בן נון, יו”ר הכנס: “ישראל הופכת בעשור האחרון לשיאנית בביטוחי בריאות משלימים ומסחריים (מקום רביעי אחרי ארה”ב, צרפת וקנדה). בענף הביטוחים הפרטיים יש כיום יותר מבוטחים ויותר כסף ולמגמת התפתחות זו ישנה השפעה רבה על אופייה של מערכת הבריאות הציבורית בישראל. יש הרואים בקצב הגידול המואץ בהיקף הביטוחים הפרטיים ביטוי לרצון חופשי והעדפה רציונאלית של צרכנים שונאי סיכון הלוקחים אחריות אישית על בריאותם. אחרים תולים התפתחות זו בשחיקת הסל הציבורי והפגיעה המתמשכת בזמינותו ואיכותו – פגיעה שהביאה למידת אמון פוחתת והולכת במערכת הבריאות הציבורית וחיפוש אחר כיסויי ביטוח פרטיים אלטרנטיביים. ההסבר האמיתי לתופעה זו טמון כנראה בשתי הסיבות הנדונות כמו גם במסעות שיווק אגרסיביים של חברות הביטוח ותחושה מוטעית שזמינותו ואיכותו של הסל הבסיסי תלויה בקיומו של ביטוח משלים ומסחרי. התרחבות תופעת הביטוחים הפרטיים בעשור האחרון מחייבת אם כן בחינה מעמיקה וחשיבה חדשה של הרגולטור לגבי מדיניות המערכת וכללי הסדרת הענף. תופעה זו מחייבת הגדרה מחודשת של המטרות החברתיות שהמדינה רוצה להבטיח במערכת הבריאות ובחירת האיזון שבינם ובין תחרות וחופש בחירה”.

על בסיס הדיונים בכנס גובש ע”י צוותי העבודה דו”ח מסקנות והמלצות שיוגש לסגן שר הבריאות, ח”כ הרב יעקב ליצמן. להל”ן עקרי המסקנות וההמלצות המופיעות בדו”ח:

בנושא השפעת התפתחויות בענף הביטוח על אספקת שירותי הבריאות:

היחס בין ההוצאה הפרטית לציבורית גבוה במיוחד בשל המכנה הנמוך [ההוצאה הציבורית הנמוכה] ולא בהכרח בשל המונה הגבוה [ההוצאה הפרטית], בידי קובעי המדיניות להשפיע על היקף הביטוחים הנוספים על ידי קביעת איכות השירות במערכת הציבורית, במיוחד משכי ההמתנה לשירות.

יש לחזק את המערכת הציבורית ע”י השקעת משאבים בפיתוח תשתיות בבתי החולים הציבוריים כדי שיוכלו לספק את השירותים הכלולים בסל הבסיסי, בהתאם לביקושים הדינמיים.

הוספת הכסף מחייבת שקיפות ומידע על השירותים שיסופקו תמורתו. יש להתנות כל שינוי באסדרה, פיקוח ובקרה על סטנדרטים של שירות, לדוגמא משכי המתנה.

יש לבחון כדאיות כלכלית וישימות של העברה מדורגת של  שירותים מהשב”ן לסל הבסיסי (בחירת מנתח, חוות דעת שניה).

יש לבחון חיזוק הסל הבסיסי על חשבון הבטוחים הנוספים ע”י העברה הדרגתית של פעילות מהפרטי לציבורי, כאשר השב”ן יהווה מנגנון ביניים. עם זאת, הכנסת שירותים למערכת הסל הבסיסי חייבת להתבצע במנגנון של תעדוף התועלת השולית ולא להכניסם לסל הבסיסי רק כי הם קיימים במערכת הפרטית.

.

בנושא מעורבות המדינה באסדרה (רגולציה) של ענף הביטוחים המשלימים והמסחריים:

חסר כיום מידע לצרכי קבלת החלטות בכל הנוגע לאסדרת הענף.  יש צורך להבחין בין מידע לרגולטור המפקח, קובעי מדיניות (כולל הרגולטור השני הרלוונטי) והציבור. חוסר מידע עלול לפגוע ביכולת לתכנן מדיניות בשוק המתפתח של ביטוחי הבריאות.

צריך לאסוף מידע בר השוואה, מדויק ואיכותי, לדוגמא – איסוף מידע אודות השימושים הספציפיים בפרוצדורות הרפואיות (קודים), מידע אודות התפלגות הפוליסות/תוכניות שב”ן (לדוגמא פוליסות “שקל ראשון- משלים לשב”ן”; רבדי השב”ן), מידע אודות איכות הטיפול בתביעות מבוטחים ואיכות השירות בביטוחים.

צריך לברור את המידע שנמסר לציבור, מידע רב מדי יכול לבלבל.

כיום השב”ן מפרסם יותר מידע. נציגי השב”ן טוענים כי הדבר פוגע בתחרות שלהם מול חברות הביטוח. צריך להרחיב את המידע אודות הביטוחים הפרטיים על מנת לאפשר השוואה בנושאים ברי השוואה בין הביטוחים. עם זאת יש להכיר בכך שסודות מסחריים יכולים להוות טיעון לאי-פרסום מידע מסוים.

תפקיד האסדרה בתחום להסדיר את הקשר בין הביטוחים הוולונטריים לשירותי הבריאות, לצור הבחנה בין סוגי המוצרים השונים (כולל קבוצתי ופרט, ורבדים בשב”ן), להבטיח שיתוף הצדדים השונים בתהליכים עוד טרם פרסום טיוטת החוזרים ולבחון האפשרויות לפיקוח על מחירי תשומות שרותי הרפואה הפרטיים.

בכל הנוגע למחירים  – יש למנוע מחירי הפסד לצורך משיכת לקוחות והעלאת פרמיה בעתיד (פגיעה בצרכן). דרושה רגולציה על אופן קביעת המחירים, בין היתר במקרים של חוסר תחרותיות, חשש לסינון מבוטחים, או כשהפרמיה משתנה לאורך זמן. כמו ככן יש להתחשב בשיקולים של הוצאה לאומית.

בכל הנוגע למוצרים – גם כשיש פיקוח ואישור על המוצרים צריך להבטיח כי האחריות תישאר על המבטח. יש לקיים אישור מראש של מוצרים בביטוחים הוולונטריים ויש לבחון את  הרלוונטיות של

הפוליסה לאחר 20 שנה. עם זאת, צריך לוודא כי האסדרה לא מונעת חדשנות רצויה ופוגעת במידה קשה בתחרות.

על האסדרה לקחת בחשבון את ההשלכות על הסל הציבורי, אסור שהכללת שירותים בשב”ן תשפיע על הכללת שירותים בסל.

בעניין גבולות הגזרה בין הרגולטורים השונים – הסמכויות של הרגולטורים השונים קבועה בחוקים, אין כיום הסכמה בין הרגולטורים על גבולות הגזרה לגבי המעורבות של הרגולטור האחר בהגדרת התכולה של הכיסויים בביטוחים הוולונטריים. הבעייתיות בשיתוף הפעולה בין הצדדים גורמת לחוסר יעילות ולפגיעה בכל השחקנים (כולל הצרכנים). מצד אחד אחריות משותפת משמעותה חוסר אחריות ומן הצד השני, שני גורמים אחראיים שאינם פועלים בתיאום גורמים למצב של חוסר אחריות. מכאן שאחריות וסמכות חייבים להיות שלובים זה בזה ויש להגביר את שיתוף הפעולה בין הרגולטורים ולקיים דו-שיח שוטף בניהם.

בנושא השפעת התפתחות הביטוחים הפרטיים (משלים ומסחרי) על הצרכנים:

מומלץ לפעול לשיפור משמעותי הן בסוג המידע והן באופן הצגתו באופן שיבהיר לצרכן את התוספת שמציע הביטוח בכל אחד מהכיסויים ביחס לרבדים שתחתיו

כדי לסייע לצרכן בהחלטה על רכישת ביטוח צריך הרגולטור לקבוע עבור כל מוצר ביטוחי את המידע שיש להדגיש בגילוי ואת אופן הדגשתו במטרה ליצר סטנדרטיזציה של גילוי. 

בהצגת מידע השוואתי לציבור יש להתייחס לפרמטרים שונים כגון: בחירת כיסויים שישמשו מוקדי ההשוואה (לפי עיקרי הפרמיה ועיקרי השימוש), הצגת ה”דלתא” מול הקיים בסל הבסיסי או ברובד ביטוחי בסיסי (כאשר מדובר במוצר משלים לרובד אחר), סיכויי היארעות של האירוע, אחידות של מדרגות הגיל בשב”ן ובביטוחים הקולקטיביים לעניין הפרמיה, הצגת ההשתתפות העצמית הנדרשת מול העלות הממוצעת לצרכן, השוואת איכות השירות (שיעור דחיות, משך טיפול וכד’)

יש להגדיר למשווק (סוכן ביטוח, רופא, משווק של הקופה) חובות אפיון של הצרכן (גיל, מצב משפחתי, מגדר, מצב בריאותי…) ובהתאם לאפיון הצרכן המשווק ייתן גילוי עם דגשים מותאמים ובכלל זה הצגת כל המידע הרלוונטי למימוש.

בנושא חיתום בעת הצטרפות מומלץ מסלול “ירוק” של חיתום מיידי לאחר קבלת ויתור סודיות (אפשרי בתוספת תשלום) ומוטלת על המבטח החובה לשקף למבוטח את הסיכונים במסלול האדום (חיתום בעת מימוש). הוצע לבחון אפשרות לקשר ישיר בין מערכות מחשב (חברת ביטוח וקופה) לצורך חיתום מיידי ומחייב

יש להבטיח מידע מותאם אישית לצרכן באופן שוטף

יש לדאוג לביטול חסמים אפשריים (לדוגמא חסמי מעבר) , לקבוע ערך סילוק גם לפוליסות בריאות (כמו בסיעוד) וליצור סטנדרטיזציה מספקת לביטוחי בריאות כדי לאפשר מעבר של מבוטח מביטוח אחד בריאות לביטוח אחר עם צבירת זכויות.

יש לפרסם את המידע לצרכן באינטרנט, לרבות מידע רלוונטי על מושגים בסיסיים הן כמנוע חיפוש לפי שירות, הן כטבלאות השוואה והן כקובץ מלא הכולל את כל הכיסויים והרבדים.

יש לקבוע כללים ברורים לאישור רגולטורי למסרים שיווקיים על התועלת מביטוח מסוים המשווק יורשה להשתמש רק במסרים מאושרים

כדי לצמצם את תופעת כפל הבטוח על הרגולטור לספק באופן יזום מידע בפורמט אחיד ובר השוואה, אשר יפחית את התלות ב”סוכן”. לדוגמא: הבהרת התפר בין הסל הבסיסי למשלימים ולמסחרי, הקמת אתר אינטרנט  “בלתי תלוי” לשיקוף זכויות ומידע השוואתי בביטוחים פרטיים, מסע הסברה שיתמקד ברוחב היריעה של סל הבסיס ויציבות השב”ן, ביצוע בקרה על קמפיינים של חברות ביטוח ושב”נים.

יש לחייב את החברות והקופות בהוצאת מידע יזום בכתב למבוטח שארע לו מקרה ביטוח ובו מידע על זכויותיו ותהליכי מימוש תביעה לפי אפיונים שיקבעו על ידי הרגולטור.

נמסר על ידי

סלעית כץ-אפודי,

דוברת המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות

.