השתלת בגישת צנתור של מסתם Sapien, בתוך שתל מסתם מיטראלי שכשל או טבעת מיטראלית, פרוצדורה הקרויה השתלת מסתם בתוך-מסתם או מסתם בתוך-טבעת, הינה גישה יעילה קלינית, עם תוצאות לאחר שנה הדומות להשתלת מסתם וותין בגישה צנתורית (TAVI או Transcatheter Aortic Valve Implantation). עם זאת, נראה כי ישנן מספר סוגיות בטיחותיות עם פרוצדורה זו, כך עולה מהסדרה הראשונה מסוגה של קרוב ל-100 חולים, שהוצגה ע”י ד”ר דני דביר מהמרכז הרפואי רבין והמרכז הרפואי בוושינגטון, במסגרת כנס ה-PCR London Valves.

לדברי ד”ר דביר, בעבר היו רק דיווחי מקרים או סדרות מקרים קטנות מאוד להערכת פרוצדורות מסתם בתוך מסתם מיטראלי, והבטיחות והיעילות של פרוצדורה זו ברובה אינה ידועה.

הצגתו זכתה לפרס התקציר הטוב ביותר לשנת 2012 בכנס, כאשר ד”ר דביר הסביר כי החשש העיקרי הינו מפני שיעורי התמותה באשפוז שתועדו באותן סדרות, כאשר 10 מבין 91 חולים הלכו לעולמם במהלך האשפוז. מקרי תמותה אלו נבעו בעיקר מדימומים באתר הגישה ודימומים מסכני-חיים אחרים, דוגמת טמפונדה. החוקרים מקווים כי מדובר בעקומת למידה וכי חלק גדול מהמרכזים זכו לניסיון רב יותר בעקבות ביצוע פרוצדורות אלו, כך שהתוצאות יהיו טובות יותר בהמשך.

סוגיה נוספת הנוגעת לבטיחות הפרוצדורה, הינה מפלים גבוהים (מעל 10 מ”מ כספית) בפרוצדורות בתוך מסתם ביולוגי קטן (קוטר מתחת ל-25 מ”מ). מפלים אלו עשויים לפגוע בתוחלת החיים של המסתם. החוקרים לא ציפו לתוצאה זו. המסתם המיטראלי הוא מסתם גדול, הרבה יותר ממסתם הוותין, ולכן סברו כי המפלים יהיו נמוכים לאחר הפרוצדורה.

עם זאת, יש גם חדשות טובות, מהנתונים עולה מקרה יחיד של אירוע מוחי לאחר השתלת מסתם בתוך-מסתם מיטראלי, מקרה אחד מבין 91 חולים, ללא ספק הפתעה לטובה בעיניי החוקרים. שנית, בפרוצדורות השתלת מסתם בתוך מסתם וותין, שיעור גבוה של מיקום שגוי, והחוקרים שמח לגלות כי זו אינה בעיה במקרים של השתלת מסתם מיטראלי; שיעור המקרים במחקר היה נמוך יחסית. עוד מציינים החוקרים כי המצב התפקודי היה טוב ואף טוב מאוד. מבין כלל החולים, 74.5% שרדו לאחר שנה אחת וקרוב ל-80% מהם היו בדרגת NYHA של 1-2. לכן, הם משערים כי במידה וניתן יהיה להפחית את שיעורי התמותה באשפוז, אזי ניתן יהיה ליהנות פרוצדורה עם בטיחות ויעילות גבוהות יחסית.

ד”ר דביר הסביר כי מסתם מיטראלי ביולוגי וטבעות מסתם נכשלים לרוב בתוך עשר שנים, לכן השרידות שלהם קצרה יותר בהשוואה לשימוש בהם באזור מסתם הוותין עם צורך גדול יותר בניתוחים חוזרים לתיקון, הכרוכים בסיכון גבוה. עד לאחרונה, ניתוחים חוזרים אלו היוו את האפשרות היחידה לחולים בהם הטבעת או המסתם המיטראלי כשלו, מעבר לטיפול תרופתי, אך ידוע כי התוצאות של גישה זו אינן טובות.

מוקדם יותר השנה הציג ד”ר דביר במסגרת כנס ה-EuroPCE 2012 את הנתונים אודות פרוצדורות השתלת מסתם בתוך מסתם וותין, ממצאים הצפויים להתפרסם בכתב העת Circulation, שהדגימו כי גישה זו יעילה אך ישנן עדיין מספר סוגיות הנוגעות לבטיחות הפרוצדורה.

מאחר ונערכו רק תשע פרוצדורות השתלת מסתם בתוך טבעת, לא ניתן להסיק מסקנות ברורות בנוגע לגישה זו. החוקרים מסבירים כי מדובר בגישה חדשה מאוד, כאשר מהנתונים עולה שיעור נמוך יחסית של דלף סביב המסתם, אך יש להמתין מעט בטרם ניתן יהיה לקבוע כי מדובר בפרוצדורה בטוחה בהקשר זה.

מבין 82 פרוצדורות השתלת מסתם בתוך מסתם מיטראלי, 16 היו מקרים משולבים מורכבים, כולל שבע פרוצדורות TAVI לטיפול במסתם טבעי, חמש פרוצדורות השתלת מסתם בתוך מסתם וותין, שתי השתלות מסתם בתוך טבעת טריקוספידאלית ושתי סגירות דלף סביב המסתם המיטראלי.

כ-60% מהמסתמים היו מסוג Sapien 26mm, כאשר יתר המקרים כללו מסתם 23 מ”מ או 29 מ”מ. בדיקת אקו-לב דרך הוושט והרדמה כללית שימשו כמעט בכל המקרים.

מבין הפרוצדורות, 85% בוצעו דרך חוד הלב, עם מעורבות של מנתח לב לצורך הגישה, כאשר המניפולציה של הצנתרים והחוטים בוצעה ע”י קרדיולוג התערבותי, לכן מדובר בעבודת צוות אמיתית.

החוקרים ציינו גם את השיעור הנמוך באופן מפתיע של אירועים מוחיים בסדרת חולים זו, עם מקרה אחד בלבד, שלושה ימים לאחר הפרוצדורה.

למרות שההצלחה ארוכת הטווח של פרוצדורות השתלת מסתם בתוך מסתם מיטראלי מעודדת מבטיחה מאוד לאור סדרת המקרים הללו, שיעורי התמותה באשפוז במהלך החודש הראשון עלו על 10% ולכן לא ניתן להבטיח כי מדובר בפרוצדורה בטוחה. אולם, במידה וחולה אינו מועמד לניתוח לבבי ואין אפשרות אחרת פרט לפרוצדורת מסתם בתוך מסתם, אזי יש לעשות ניסיון ולקוות לתוצאות הטובות ביותר.

מתוך כנס PCR London Valves 2012

לידיעה ב-Heart