החברה האירופאית לקרדיולוגיה (ESC) פירסמה כעת נייר עמדה שבו היא מציגה מסקנות קבוצת עבודה של מומחים שבחנו את התרופות נוגדות הקרישה הפומיות החדשות בהתוויות למניעת שבץ לסובלים מפרפור פרוזדורים (AF)  וכטיפול באירוע קורונרי חריף (ACS). מנייר העמדה ניתן לראות שבעוד שיש בהחלט התלהבות לשילוב התרופות החדשות בהתוויה של AF הרי שלהתוויה של ACS יש עדיין ספקנות.

המחברים מציינים שה-apixaban (פייזר, עדיין לא משווקת) מציג את הנתונים הטובים ביותר ל-AF כחלופה לקומדין ואספירין למניעת שבץ באוכלוסיה רחבה של מטופלים. לדעתם ה-apixaban הראה עליונות בהשוואה לקומדין בהתייחס להפחתת הסיכון לשבץ ותמותה מחד, והירידה בסיכון לדימומים מג’וריים מאידך, עם רמת סיכון לדמם שדומה למינונים נמוכים של אספירין, אך עם סבילות טובה יותר לשתי החלופות הללו, למרות שלא הושגה ירידה בסיכון לשבץ איסכמי בהשוואה לקומדין.

באשר ל-dabigatran (פרדקסה, ברינגר אינגלהיים ורפא בישראל) כותבים המחברים שהטיפול במינון 150 מ”ג (פעמיים ביום) הוא אלטרנטיבה מבוססת היטב לקומדין בהפחתת שבץ מדמם כמו גם איסכמי ותסחיפים סיסטמיים, עם רמת סיכון דומה לדימומים מג’וריים והפחתת סיכון לדימום תוך מוחי. עם זאת, הם מציינים שדביגטרן קשור עם כמה תופעות לוואי כמו דיספפסיה ודימום במערכת העיכול, וכן גם נטייה לעלייה בסיכון לאוטם שריר הלב ותלות בתפקוד כלייתי תקין או הפרעה בינונית בלבד בתפקודי כליה לצורך הפרשת התרופה מהגוף. הם מציינים את האפשרות לעשות שימוש במינונים נמוכים יותר לתורך התאמת הטיפול לחולים מבוגרים או לכאלה עם תפקוד כלייתי לקוי.

באשר ל-rivaroxaban (קסרלטו, באייר) בטיפול חד יומי הם מציינים שהתכשיר נמצא כלא נחות בלבד לקומדין בהתייחס למניעת שבץ ודימומים מג’וריים ב-AF, עם סיכון נמוך יותר לדימום תוך מוחי, אך גבוה יותר לדימום גסטרואינטנסיאלי. הם מציינים שבהיותו טיפול חד יומי עשוי השימוש בו להנות מהיענות טובה יותר.

המחברים מציינים שמדובר בהשוואת נתונים ממחקרים שונים באופן בלתי ישיר ולכן קשה להגיע למסקנות ברורות.

באשר להתאמת הטיפול נוגד הקרישה למטופל האינדבדואלי, נייר העמדה מציין שמטופלים הנמצאים כבר על טיפול ארוך טווח עם קומדין עם בקרה טובה והמצאות בטווח התראופוטי של ה-INR ללא בעיות מיוחדות, היתרון הכולל של העברתם לנוגדי הקרישה החדשים אינו בטוח, והטיעונים המצדדים בהעברת מטופלים אלה לטיפולים החדשים נראים כחלשים ולא משכנעים מספיק. הם מציינים גם שהטיפול בקומדין נדרש וימשיך להידרש במצבים קיימים כמו אי סבילות לתרופות החדשות, תפקוד כלייתי ירוד מאוד, צרכים אחרים הדורשים ניטור צמוד של הקרישה, והתוויות שהתרופות נוגדות הקרישה החדשות טרם נבחנו בהן.   

להערכת אחד המחברים, קבוצות שיש הגיון לטפל בהם בנוגדי הקרישה החדשים הן מטופלים חדשים שנדרשים לטיפול נוגד קרישה, מטופלים שאינם “מסתדרים” עם קומדין, כאלה שאינם מגיעים לרמות תראופוטיות של INR , כאלה שחוששים להשתמש בקומדין בגלל החשש משבץ מדמם (למשל מטופלים עם יתר לחץ דם חמור).

בנוסף, מטופלים בסיכון נמוך שעד כה לא טופלו בקומדין עשויים להיות מועמדים טובים לתרופות החדשות. עד כה שלטה הגישה שבמטופלים אלה יש מקום לטפל באספירין, אך כעת הנתונים מעידים שאין זה כך. הקומדין הרבה יותר יעיל מהאספירין בהורדת הסיכון לשבץ גם במטופלים עם AF בסיכון נמוך לשבץ, אך יש מטופלים רבים שנמנעו מלהשתמש בו בגלל החששות והצורך בניטור, ועבור אלה התרופות החדשות עשויות להיות אטרקטיביות.

באשר להתוויה של ACS מסמך העמדה מגלה כאמור התלהבות פחותה. המימצאים ממחקרי ה-apixaban לא הראו ירידה באירועים איסכמיים (עם עלייה בדימומים), ובמחקר עם קסרלטו במינון נמוך נמצאה ירידה אמנם באירועים איסכמיים אך עלייה באירועי דמם כולל דמם תוך מוחי, כאשר אלו ניתנו כתוספת לטיפול בנוגדי טסיות (אספירין וקלופידוגרל). המחברים מציינים שנוגדי הטסיות החדשים (פרסוגרל וטיקגרלור) מראים גם הם הפחתה משמעותית באירועים איסכמיים עם עלייה קטנה יחסית בדימומים בהשוואה להוספת נוגדי סטיות.

נושא חשוב שבו עסקו בנייר העמדה נגע בהפיכות לטיפול. המחברים מציינים שנכון להיום אין טיפול הגורם להפיכות או אנטידוט לנוגדי הקרישה החדשים , בעוד שאפשרות זו זמינה בקומדין. הם מציינים שהמודיאליזה עשוייה לסייע בפינוי עודפי פרדקסה בעת הצורך אך לא בתרופות האחרות.

במקרה של דימום בלתי נשלט במטופלים בנוגדי הקרישה החדשים מסמך העמדה ממליץ על שימוש בגורמי קרישה כמו פרותרומבין מורכב או שיפעול פקטור 7 , אך מציינים שאין בידיהם עדויות והוכחות מספקות ליעילות אסטרטגיות אלה.

J Am Coll Cardiol 2012; 59:141325. 22497820