ה-NICE הבריטי (המכון הלאומי באנגליה המפרסם הנחיות והמלצות למערכת הבריאות בהתבסס על שיקולי תועלת ועלות, מעין מקבילה של סל הבריאות בישראל) פירסם אמש מסמך הערכה סופי התומך בשימוש ב-dabigatran (פרדקסה) כאופצייה לטיפול למניעת שבץ ואירועים אמבוליים סיסטמיים במטופלים עם פירפור פרוזדורים שאינו על רקע מסתמי, אשר להם אחד או יותר מגורמי הסיכון הבאים:

• אירוע קודם של TIA או תסחיף


• מקטע פליטה חדר שמאל (LVEF) קטן מ-40%


• דרגת אי ספיקת לב לפי NYHA של 2 ומעלה


• מעל גיל 75


• מעל 65 וגם סוכרת, מחלת לב כלילית או יתר לחץ דם (יל”ד)

ההמלצות תומכות גם בכך שההחלטה אם להתחיל טיפול בפרדקסה צריכה להתקבל לאחר דיון עם המטופל שבו מוצגים לפניו היתרונות והסיכונים של פרדקסה בהשוואה לקומדין, וכן בהתחשב ברמת ה-INR הנוכחית של המטופלים, במידה והם כבר נמצאים תחת טיפול בקומדין.

ועדת ההערכה של ה-NICE הגיעה למסמקנה שפרדקסה 150 מ”ג פעמיים ביום היא יותר אפקטיבית מקומדין בהפחתת הסיכון לשבץ או תסחיף סיסמטמי, שבץ איסכמי ותמותה ווסקולרית מאשר פרדקסה 110 מ”ג פעמיים ביום שהיה לא נחות לקומדין. ולכן, לדעת הועדה, פרדקסה מייצגת התפתחות חשובה עבור מטופלים עם פירפור פרוזדורים (AF).

הועדה מציינת שיחס העלות תועלת השולי (ICER – תוספת העלות הנדרשת להשגת שיפור של שנת חיים מתואמת איכות חיים -QALY ) שהתקבל בהערכה הכלכלית עבור כלל המטופלים עם AF נחשב בטווח המקובל והנורמטיבי של רשויות הבריאות, ה-NHS .

מעבר לכך, הוערך ע”י הועדה שהעדויות לחישוב יחס העלות/תועלת ע”פ רמת ההמצאות בטווח ה-INR היה לא מספק בכדי שלא לכלול בהמלצות לשימוש בפרדקסה את המיעוט באוכלוסיה אשר משיג רמת בקרה טובה מאוד של INR עם קומדין. לכן רמת ה-ICER שהתקבלה עבור כלל האוכלוסיה היוותה בסיס להמלצות הועדה.

במקביל, אנליזה של עלות-תועלת שפורסמה ב-HEART אשר התבססה על נתוני מחקר ה-RE-LY תוך שימוש בעלויות רלבנטיות לאנגליה, הצביעה על כך שהשימוש בפרדקסה כקו טיפול ראשון למניעת שבץ ותסחיפים סיסטמיים נראה כאטרקטיבי מבחינת עלות/תועלת במטופלים המתאימים באנגליה הסובלים מ-AF בהשוואה לקומדין.

בהשוואה לאי מתן טיפול מונע כלל – נמצא שהטיפול בפרדקסה אף עדיף באופן דומיננטי, כלומר גם עולה פחות (בתחשיב הכולל את העלויות לטיפול בשבץ) וגם כמובן אפקטיבי יותר בשיפור תוחלת ואיכות חיים.

האנליזה העריכה שתי קבוצות קהלי יעד עם AF : מתחת לגיל 80 ומעל גיל 80, תוך ביצוע חישוב ליתרת תוחלת חיים של ה-QALYs ועלויות. להלן המימצאים המרכזיים:

• מטופלים בפרדקסה צפויים לסבול פחות מאירועי שבץ איסכמי (3.74 עם פרדקסה בהשוואה ל-3.97 עם קומדין ל-100 שנות חולה) ופחות אירועי שבץ עם דימום תוך מוחי (0.43 עם פרדקסה בהשוואה ל-0.99 עם קומדין ל-100 שנות חולה).


• ההבדלים היו אף גדולים יותר כאשר נעשתה השוואה בין פרדקסה לאי מתן טיפול מונע כלל


• יחס ה-ICER , תוספת העלות הנדרשת להשגת QALY אחד היה 4,831 פאונד בקבוצה שמתחת לגיל 80 , ו-7,090 פאונד לקבוצה שמעל גיל 80. ההסתברות להמצא מתחת לרף העליון המקובל כיום באנגליה לאימוץ טכנולוגיות חדשות של 20,000 פאונד ל-QALY היה 98% לצעירים מגיל 80 ו-63% למבוגרים יותר.


• בהשוואה לטיפול באספירין,  בקבוצה שמתחת לגיל 80 הטיפול בפרדקסה היה עדיף באופן דומיננטי (כלומר עלות נמוכה יותר, אפקטיביות גבוהה יותר). העלות ל-QALY בהשוואה לאספירין בקרב הקבוצה שמעל גיל 80 הייתה גם בטווח המקובל : 3,457 פאונד ל-QALY .


• המחברים מדגישים כי התוצאות של העלות ל-QALY היו עקביות גם תחת מבחני רגישות שונים שהורצו על מודל ההערכה.

• 
  
   אירוע קודם (שנה אחרונה בלבד) של שבץ או TIA תחת טיפול בקומדין (ב-NICE אין התייחסות לכך שהאירוע היה תחת טיפול בקומדין)


• 
  
  INR לא מאוזן – ב-NICE אין התייחסות לכך למעט המלצה לקחת נתון זה בחשבון בעת הדיון שנעשה עם המטופל.


• 
  
  גורמי סיכון נוספים – בארץ משתמשים ב-CHAD2 עם ערך של מעל 4 , ב-NICE מתמקדים יותר בפרמטרים של אי ספיקת לב. (מקטע פליטה מתחת 40% ודרגת אי ספיקה של NYHA מעל 2) .  


• 
  
  בקריטריונים של הסל בישראל אין התייחסות כלל לגיל, בעוד שב-NICE מדובר על אוכלוסיה מעל 65 . עם זאת סביר להניח שממילא מרבית האוכלוסיה עם AF היא מבוגרת יחסית.