מחקר חדש המתפרסם כעת ב-NEJM מדווח על תוצאות 22 שנות מעקב של קבוצת המשתתפים במחקר ה-DCCT הידוע, שכזכור כלל חולי סוכרת סוג 1 . במחקר זה  קבוצת ההתערבות קיבלה טיפול אינטנסיבי מוקדם והמימצאים ארוכי הטווח מראים כי מטופלים אלה נהנים לאורך זמן מסיכון מופחת לפתח הפרעה קשה בתפקודי כליה (שנמדד באמצעות יחס GFR), בהשוואה למטופלים שהיו בקבוצת הטיפול הקונבנציונלית.

המחברים מעירים שיחס GFR לא תקין הוא השלב האחרון של מחלת כליות סוכרתית, ושהיא קשורה עם סיכון מוגבר למחלה קרדיווסקולרית והתקדמות לעבר השלב האחרון של מחלת כליות וצורך בטיפול בדיאליזה.

התוצאות הקודמות של DCCT הראו כבר שטיפול אינטנסיבי שמפחית את ההמוגלובין A1C מפחית את הסיכון למיקרואלבומינוריה ולמקרואלבומינוריה.  מטרת האנליזה הנוכחית הייתה לקבוע אם הפחתה זו מתורגמת גם להפחתת הסיכון לפי מדידת רמות GFR .

ה-DCCT כלל 1441 מטופלים עם סוכרת סוג 1 שהיו במעקב של 6.5 שנים בממוצע, שבו כאמור קבוצת ההתערבות טופלה באופן אינטנסיבי (ע”י 3 זריקות אינסולין ביום או משאבת אינסולין עם יעד להשגה של רמות המוגלובין A1C מתחת ל-6.05% ) לעומת קבוצת הטיפול הקונבנציונלי (1-2 זריקות אינסולין ביום ויעד של מניעת סימפטומים של היפרגליקמיה).

לאחר מכן, קבוצה של 1375 מטופלים המשיכה להיות במעקב במסגרת הארכת המחקר שנקרא EDIC (ר”ת של Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications ) .

במהלך המעקב בוצעו מדידות של רמות קריאטינין בסרום מידי שנה, כשהאנליזה הנוכחית התמקדה ביעד המטרה של הסיכון להפרעות ב-GFR (שהוגדר כיחס של GFR קטן מ-60 מ”ל/לדקה/1.73 מ”ר שטח גוף , במהלך שני ביקורי מעקב). להלן התוצאות המדווחות עם חציון מעקב של 22 שנה:

•  הרמה הממוצעת ע”פ זמן של ההמוגלובין A1C במהלך ה-DCCT הייתה 7.3% בקבוצה האינטנסיבית ו-9.1% בקבוצה הקונבנציונלית. במהלך ה-EDIC רמות ההמוגלובין A1C בשתי הקבוצות נשארו דומות.


• הפרעת GFR התפתחה ב-24 מטופלים שהיו בקבוצה האינטנסיבית וב-46 בקבוצה הקונבנציונלית, כלומר הפחתת סיכון יחסית של 50% לטיפול האינטנסיבי (שהייתה גם מובהקת סטטיסטית עם p=0.06 ).  המחברים מציינים שאירועים אלה נצפו בעיקר במהלך מחקר ה-EDIC ושהתועלת של הטיפול האינטנסיבי המוקדם בהקשר זה לא נצפתה אלא רק לאחר שעברו יותר מ-10 שנים מתחילת ה-DCCT .


• שיעור האירעות המצטבר של GFR לא תקין לאחר 20 שנה מהרנדומיזציה היה 2% בקבוצת ההתערבות לעומת 5.5% בקבוצה הקונבנציונלית, פער אבסולוטי מרשים ביותר של 3.5% . בהתבסס על מימצאים אלה אפשר לחשב שטיפול אינטנסיבי ב-29 מטופלים עם סוכרת סוג 1 למשך 6.5 שנים ימנע מקרה אחד של GFR לא תקין לאורך 20 שנות מעקב.


• האפקט המיטיב של הטיפול האינטנסיבי על רמות ה-GFR נעלם כאשר בוצעה התאמה לרמות ההמוגלובין A1C או שיעורי פינוי אלבומין.

 החוקרים סבורים שהמימצאים מחזקים את ההמלצות להציב יעדי מטרה להמוגלובין A1C בחולי סוכרת סוג 1 של מתחת ל-7% . העובדה שהאפקט המיטיב של ההתערבות האינטנסיבית נוטרל לאחר ההתאמות לרמות ההמוגלובין A1C או שיעור פינוי אלבומין, מרמזות שהיפרגליקמיה תורמת להיווצרות מחלת האלבומינוריה וההפרעה ב-GFR ותומכות בשימוש באלבומינוריה כסמן חליפי ל-GFR לא תקין בקבוצת מטופלים זו.

בדיון עוסקים החוקרים גם במגבלות האנליזה, ביניהן העובדה שהשימוש בתרופות אחרות מעבר לאינסולין לא בוצע באופן רנדומלי. עם זאת הם טוענים שהתאמות שנעשו לטיפולי ביתר לחץ דם או תרופות מקבוצת חוסמי RAAS לא ביטלו את התועלת של הטיפול האינטנסיבי הסוכרתי.

החוקרים מסכמים שבסה”כ התוצאות מהוות הוכחה מוצקה לכך שניתן למנוע הפרעת GFR בחולי סוכרת סוג 1 באמצעות שליטה גליקמית טובה בשלב המוקדם של הטיפול.

NEJM published early online 12th November 2011