מאת ד”ר בן פודה שקד

לאור ההנחיות המקצועיות העדכניות, אשר מתייחסות לשימוש בתומכנים כאפשרות מתקבלת על הדעת עבור חולים מסוימים עם מחלה כלילית המערבת את עורק ה-Left main, מצפים הקרדיולוגים המבצעים צנתורים אלו לטפל במספר הולך וגובר של חולים המתאימים לכך. מאידך, טוענים המנתחים כי בעתיד הקרוב מרבית החולים יטופלו עדיין באמצעות ניתוח מעקפים. דיון פאנל מומחים בנושא נערך במסגרת כנס ה-Cardiovascular Research Technologies (CRT 2011).

במהלך הדיון, טען מומחה המייצג את אנשי הקרדיולוגיה הפולשנית כי מבין החולים עם מחלה כלילית המערבת את ה-Left main, שיעור הולך וגובר יעבור רה-וסקולאריזציה באמצעות צנתור במקום ניתוח מעקפים בשנים הקרובות. לעומתו, טען מומחה המייצג את הרופאים המנתחים כי כ-80% מהחולים יזדקקו עדיין לפתרון ניתוחי.

ההנחיות העדכניות שפורסמו מטעם ה-European Society of Cardiology וכן עדכון ממוקד להנחיות ה-American Heart Association/American College of Cardiology מציינים כי צנתור כלילי של עורק ה-Left main, אשר טרם הומלץ במסגרת זו עד כה, צריך להישקל כטיפול חלופי לניתוח בחולים המצויים בסיכון נמוך לסיבוכי הפעולה. הפאנליסטים הסכימו כי שינוי זה היה סביר, אם כי מרבית הדיון התמקד בתוצאות מחקר ה-SYNTAX, בו התוצאות שהושגו באמצעות צנתור לא הגיעו לכדי ההגדרה הקבועה מראש של Non-inferiority בהשוואה לניתוח מעקפים בחולים עם מחלה כלילית של ה-Left main ו/או מחלה תלת-כלית.

בנוסף, מחקר ה-SYNTAX הביא לניסוחו של ה-SYNTAX Score, אשר מודד את מידת מורכבות המחלה בחולה הפרטני. על פי מדד זה, ניתוח הינו האפשרות הטיפולית היחידה עבור חולים עם ציון של 33 נקודות ומעלה, בעוד שחולים עם ציון של 22 נקודות ומטה הינם מועמדים טובים לצנתור.

עם זאת, מזכיר הרופא המנתח כי בעוד ש-1,800 חולים הוקצו אקראית במסגרת מחקר ה-SYNTAX, הרי ש-1,077 חולים נוספים גויסו למחקר והוכנסו לעוקבה נפרדת של ניתוח מעקפים, כן הרופאים המנתחים והקרדיולוגים אשר בדקו אותם הסכימו כי אינם מתאימים לעבור צנתור. המדובר לפיכך ב-59% ממשתתפי מחקר ה-SYNTAX אודותיהם הוסכם כי הטיפול צריך להיות ניתוחי. מאחר וקרוב ל-60% מהחולים הסובלים ממחלה המערבת את עורק ה-Left main אינם מתאימים לעבור צנתור, ומאחר והאפשרות של צנתור לא עלתה על זו של ניתוח מעקפים במסגרת מחקר שבוצע בהקצאה אקראית בקרב 40% הנבדקים הנותרים, הרי שכ-80% מהחולים הללו צפויים עדיין לעבור ניתוח בעתיד הקרוב.

לאור תוצאות מחקר ה-SYNTAX ופיתוחם של מסתמים המוחדרים באמצעות צנתור, ממליצות ההנחיות החדשות על יצירתם של צוותים של רופאים מצנתרים ומנתחים לצורך דיון באפשרויות הטיפול המיטביות עבור החולה הפרטני. המומחה המצנתר טוען כי דיונים מסוג זה ממאיצים את המגמה של הפניית החולים הסובלים ממחלה המערבת את ה-Left main מטיפול ניתוחי לצנתור. המומחה המנתח אינו מסכים להתרשמות זו וטוען מצדו כי נתקל במידה מועטה בלבד של דיונים קליניים מעין אלו.

שני הפאנליסטים מסכימים כי התוצאות הצפויות ממחקר ה-Evaluation of Xience Prime versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization (EXCEL) לבטח תספקנה מידע רב ביחס לסוגיות הקשורות ברה-ווסקולאריזציה של עורק ה-Left main. המחקר, הממומן בידי חברת Abbott ובו נכללים כ-2,500 חולים, מתוכנן להשוות בין צנתור תוך הכנסת תומכן משחרר-תרופה ובין ניתוח מעקפים בחולים עם מחלה כלילית המערבת את ה-Left main, ואשר נחשבים כמועמדים מתאימים לכל אחת משתי האפשרויות הטיפוליות. התוצא המשולב של המחקר בתום שלוש שנות מעקב הוגדר כמוות, אוטם לבבי ו/או שבץ מוחי, ויעדו המשני כרה-וסקולאריזציה ממוקדת של הנגע. המומחים סבורים כי תוצאות המחקר עשויות להכריע את הכף ביחס לשאלה זו.

במחקר SYNTAX, נמצא כי צורך בפעולות חוזרות לרה-וסקולאריזציה נדרשו בשיעור גבוה יותר בחולים שעברו צנתור, בעוד שמקרים של שבץ מוחי היו שכיחים יותר בקרב אלו שעברו ניתוח מעקפים. עם זאת, שני המומחים שהשתתפו בפאנל טוענים כי תוצאות המחקר אינן מייצגות נאמנה את התוצאות להן ניתן לצפות בעקבות צנתור כלילי או ניתוח מעקפים בעתיד הקרוב, שכן שתי הפעולות ממשיכות לחוות שיפורים.

בהקשר זה, מציין הרופא המצנתר כי צנתור כלילי הולך ונעשה פשוט יותר וטוב יותר, וזאת בזכות שיפור בשיטות ובטיפולים התרופתיים הנלווים לפעולה. לדבריו, ניתן לבצע כיום פעולות בטוחות יותר עם הרחבה מוקדמת של כלי דם רבים יותר ועל פי רוב ללא צורך בתמיכה המודינמית. בנוסף, נרכשה לטענתו היכולת לעשות שימוש באולטראסאונד תוך-כלי (Intravascular ultrasound, IVUS) לצורך הכוונת הפעולה, וכן חל שיפור בתומכנים ובטיפול נוגד הטסיות.

באותו האופן, טוען הרופא המנתח מנגד כי גם מנתחי הלב הולכים ומשפרים את טכניקות הניתוח שלהם, ומסוגלים לבצע ניתוחי מעקפים מוצלחים יותר בחולים בהם קיימת מעורבות של ה-Left main. לדבריו, מחקר ה-SYNTAX הדגיש כמה בעיות שהיו כרוכות באופן ביצוע ניתוחי המעקפים, ובהם העובדה כי שיעור השבץ המוחי בחולים שעברו ניתוח זה בעוקבת ה-SYNTAX היה הגבוה ביותר בפרק זמן של 30 ימים עד שנה אחת שלאחר הניתוח. באשר לסיבה לכך, מציין המומחה כי רק 20% מהחולים בקבוצת ה-CABG קיבלו טיפול כפול בתכשירים נוגדי טסיות, וכי רק 15% קיבלו טיפול זה למשך שנה שלמה, ממצא אשר מעלה לדבריו את השאלה שמא לטיפול אפקט מגן, ובייחוד לאור היארעות של 30% של פרפור פרוזדורים בקבוצת חולים זו.

בנוסף, רק 15% מניתוחי המעקפים במחקר ה-SYNTAX בוצעו ללא שימוש במכונת לב-ריאה, ורבים מחולים אלו לא עברו סריקה אפי-אאורטלית לחיפוש אחר מעורבות המחלה. הרופא המנתח מזכיר כי פעמים רבות מקרי שבץ מוחי מיוחסים להצבת clamp על האאורטה הנדרשת לצורך שימוש במכונת לב-ריאה, ולתסחיפים המשוחררים בעקבות כך מהאאורטה. בנוסף, הוא מציין כי עלו חששות שמא ניתוחי מעקפים המבוצעים ללא שימוש במכונת לב-ריאה אינם בטוחים בחולים בהם ישנה מעורבות של עורק ה-Left main, ואולם מאז מחקר ה-SYNTAX פורסמו לדבריו לפחות ארבע סדרות המראות כי ניתוח זה הינו בטוח באוכלוסיית חולים זו.

באותו עניין, נזכיר כי לאחרונה התקיים דיון סביב שאלות דומות במסגרת כנס “האוסקר של המצנתרים לשנת 2011” שנערך בידי החוג לקרדיולוגיה התערבותית.

לידיעה ב-HeartWire