מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר אירופאי חדש אשר הוצג בכנס השנתי ה-23 של ה-International Symposium on Endovascular Therapy (ISET) עולה כי שימוש בתומכן הינו בטוח באותה המידה כמו ניתוח בטיפול במחלה של עורקי התרדמה בחולים בגילאי 80 שנים ומעלה, אם כי החוקרים מזהירים כי לא כל רדיולוג התערבותי צריך לבצע פעולה זו בחולים אלו המצויים בסיכון גבוה.

החוקרים הציגו תוצאות של שלושים ימי מעקב אחר 1,004 חולים שעברו הכנסת תומכן, מהם 144 חולים בגיל שמונים ומעלה, והראו שיעורים ברי השוואה של תמותה, שבץ מוחי ואוטם לבבי החולים אלו בהשוואה לחולים הצעירים יותר.

לדברי החוקרים, ניתן כיום לטפל בכ-98% מהחולים באמצעות הכנסת תומכן לעורקי התרדמה. באם לחולה התוויה לרה-וסקולאריזציה, הם מסבירים, הרי שישנה התוויה להכנסת תומכן. אמנם ישנן מספר גישות ושיטות לעשות כן, יש לדעת לטענתם כיצד לבצען.

החוקרים מסבירים כי חולים בגילאי שמונים שנים ומעלה מייצגים אוכלוסיה קשה-לטיפול מאחר ומצויים בסיכון מוגבר לסיבוכים בעקבות ניתוח להכנסת תומכן לעורקי התרדמה. חולים אלו פעמים רבות סובלים מסוכרת ומצויים בסיכון משמעותי להתפתחות שבץ מוחי. בנוסף, ישנם גורמי סיכון לבביים, כגון  מחלה כלילית קיימת או מחלות לב נוספות, ובהן בראדיקרדיה או לחץ דם נמוך, המגבירים אף הם את הסיכון בחולים אלו. לבסוף, האוכלוסיה האוקטוגנרית נוטה להיות ללא רזרבות ווסקולאריות כתוצאה מסיכון מוגבר לאירועים נוירולוגיים.

עם זאת, הבעיה העיקרית לטענת החוקרים הינה בעיה אנטומית, מאחר וחולים אלו פעמים רבות הינם בעלי קשת אאורטה מסוג 3, אשר קשה יותר לבצע בה קטרטריזציה של עורקי ה-Common Carotid. בנוסף, לחולים אלו כלי דם מפותלים רבים והסתיידויות מרובות, כך שהגישה לעורקי התרדמה קשה, דבר המגביר בפני עצמו את הסיכון של החולים מאחר וכאשר מנווטים את מכשור הצנתור באבי העורקים ישנה סכנה לפגיעה ברבדים טרשתיים ולשליחת תסחיפים.

בעוקבה זו, עשו החוקרים שימוש במגוון של תומכנים ומכשירים להגנה מפני תסחיפים. מבין החולים בגיל העולה על שמונים שנים, 64% היו ללא תסמינים. כשלושה רבעים מהחולים האוקטוגנריים היו בעלי היסטוריה של מחלת לב כלילית, ול-40% הייתה היסטוריה של מחלה ווסקולארית פריפרית. בנוסף, למעלה ממחצית החולים המבוגרים היו בעלי קשת אאורטה מסוג 3.

החוקרים מציינים כי מבין 147 נגעים שטופלו בקרב האוכלוסיה האוקטוגנרית, הצלחה טכנית הושגה בכולם מלבד נגע אחד. התוצאות בתום שלושים יום הראו אפס מקרי תמותה, אוטם לבבי או שבץ מוחי בעוקבה האוקטוגנרית שטופלה בתומכן ומכשיר להגנה מפני תסחיפים. אירוע של שבץ מוחי מינורי אירע בחולה אשר עבר הכנסת תומכן ללא מכשיר שכזה, ואירוע מוחי חולף (Transient ischemic attack, TIA) אחד נרשם בחולה שטופל בתומכן ומכשיר להגנה מפני תסחיפים.

החוקרים מוסיפים כי החולים האוקטוגנריים לא השיגו תוצאות טובות מאוד במחקר ה-Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST), עובדה המצביעה לטענתם על השיעור הגבוה של שבץ מוחי ותמותה בחולים קשישים אלו המטופלים בהכנסת תומכן לעורקי התרדמה. לדבריהם, שיעור שבץ ותמותה העומד על 12.1% הינו גבוה יתר על המידה, אם כי הם מציינים מגבלות במבנה אותו מחקר, כמו למשל שימוש בתומכן ומכשיר להגנה מפני תסחיפים מסוג אחד בלבד. בהקשר זה הם טוענים כי היכולת לעשות שימוש בתומכנים מסוגים שונים- ורצוי תומכן מסוג closed-cell, ובמכשירים מסוגים שונים להגנה מפני תסחיפים, וכן גישות שונות לצנתור (לרבות גישה פמורלית, רדיאלית או ברכיאלית) הינה חיונית להשגת שיעורי הצלחה גבוהים בהכנסת תומכנים באוכלוסיה זו.

כאשר נשאלו ביחס ליכולתם של מרכזים רפואיים שונים לחזור על תוצאותיהם אלו, השיבו החוקרים כי הדבר אפשרי, אולם רק באם הכנסת התומכן מבוצעת במרכז בעל נפח גבוה של מטופלים ואשר בו עובדים אנשי מקצוע בעלי ניסיון. ‘ניסיון’ שכזה מוגדר לטענתם על למעלה ממאה פעולות, אם כי ככל שהמספר גבוה יותר, כך ייטב לדבריהם. אנגיופלסטיה המבוצעת בקרב מטופלים אוקטוגנריים ‘איננה פעולה למתחילים’, טוענים החוקרים, כי אם לרופאים התערבותיים מיומנים היטב.

ראוי להזכיר כי עבודה נוספת שהוצגה באותו הכנס עסקה אף היא בהכנסת תומכנים בקרב חולים אוקטוגנריים, ובה התמקדו החוקרים בסוגיית הניסיון ובשאלה שמא התוצאות הירודות שנצפו עד כה בהכנסת תומכנים באוכלוסיית חולים זו קשורה בטכניקה שאינה טובה.

החוקרים מצטטים נתונים ממחקר ה-CASES-PMS, בו נצפו שיעורים גבוהים משמעותית של אירועים שליליים רציניים בתום שלושים ימי מעקב- אשר עמדו על 7.3% עבור החולים האוקטוגנריים בהשוואה ל-4.2% עבור החולים הצעירים מ-80 שנים- ומזכירים כי הפער בין החולים משתי קבוצות גיל אלו היה רב אף יותר בקרב החולים הסימפטומטיים. עם זאת, כאשר רובדו הנתונים על פי ניסיון הרופא המבצע, נמצא כי שיעור השבץ המוחי והתמותה בקרב החולים האוקטוגנריים בתום שלושים יום היה 4.9% כאשר טופלו בידי רופא מבצע אשר ביצע עד אז למעלה מ-225 פעולות מסוג זה.

החוקרים מסכמים כי רופא מבצע בעל ניסיון, משמע כזה אשר ביצע מאתיים פעולות ומעלה, עשוי לבחור את החולים ולבצע הכנסה של תומכן לעורקי התרדמה בצורה טובה יותר ועם תוצאות מצוינות בתום שלושים ימי מעקב.

מתוך הכנס השנתי ה-23 של ה-International Symposium on Endovascular Therapy (ISET), אשר נערך בינואר 2011 במיאמי ביץ’, פלורידה.

לידיעה במדסקייפ