מאת ד”ר בן פודה שקד

לראשונה, פרסמו ה-American Heart Association (AHA) וה-American Stroke Association (ASA) שתי רשימות נפרדות של עשרת החידושים החשובים שחלו בשנה האחרונה. הראשונה מבין הרשימות מתמקדת בחקר התחלואה הקרדיווסקולארית ואילו השנייה בחידושים שחלו בחקר השבץ.

נשיא ה-AHA מבהיר כי המדובר בפעם הראשונה שמתפרסמות שתי רשימות נפרדות, וזאת לאור ההכרה בכמות הרבה של מחקר מחדש הן ביחס לתחלואה קרדיווסקולארית והן ביחס לשבץ המוחי בפרט. בנוסף, הוא מזכיר כי זוהי הפעם הראשונה בה עומד נוירולוג בראש ה-AHA.

לדברי נשיא ה-AHA, אחת ההתפתחויות החשובות שחלו השנה במחקר הייתה השימוש בתכשירים נוגדי קרישה פומיים חדשים למניעת שבץ מוחי בחולים עם פרפור פרוזדורים. הוא צופה כי תהיה לעניין השפעה אדירה על הטיפול בחולים רבים יותר עם פרפור פרוזדורים המצויים בסיכון להתפתחות שבץ, וזאת הן בארצות הברית והן מחוצה לה.

בהקשר זה, בחר ה-AHA לצטט שלושה מחקרים הבוחנים תכשירים נוגדי קרישה חדשים בהתוויה זו- מחקר ה-RE-LY INR אשר בחן את התכשיר Dagibatran ופורסם שבועות ספורים לפני האישור האמריקאי לשימוש בתרופה; מחקר ה-ROCKET-AF אשר בחן את התכשיר Rivaroxaban; ומחקר ה-AVERROES אשר בחן את התכשיר Apixaban.

חידוש נוסף אשר מצוי בעשרת החידושים החשובים בחקר השבץ השנה, אולם הינו בעל עניין רב גם עבור קרדיולוגים לדברי נשיא ה-AHA, הינו מחקר ה-CREST, אשר בו ביצעו החוקרים השוואת ראש-בראש בין ניתוח Endarterectomy בעורקי התרדמה ובין הצבת תומכן בעורקי התרדמה עבור חולים עם היצרות בעורקים אלו. לדבריו, תוצאות המחקר הראו כי הכנסת תומכן הינה טובה באותה מידה כמו ניתוח ה-Endarterectomy וכי בחולים מסוימים- אלו מתחת לגיל 70 שנים- יתכן ואף עדיף על פניו. בנוסף, תוצאות המחקר הצביעו על כך שיתכן ותיקון ניתוחי הינו עדיף עבור חולים בגיל העולה על 70 שנים, לאור שיעור נמוך יותר של שבץ מוחי בהשוואה לאלו בהם הוכנס תומכן, ממצא אשר לטענתו היה מפתיע וחשוב. הוא מזכיר כי תוצאות מחקר זה נתמכו בידי תוצאות מטה-אנליזה שתוכננה מראש ואשר סיכמה נתונים משלושה מחקרים מבוקרים שבוצעו בהקצאה אקראית.

רשימות ה-AHA ו-ASA כוללות שתיהן בעשרת החידושים את חשיבותו של אורח חיים בריא בצמצום הסיכון לשבץ מוחי ולמחלת לב. לדברי נשיא ה-AHA, המחקרים תומכים באורח חיים בריא, החיוני ככל שמתקרבים ליעד החדש לשנת 2020 של שיפור הבריאות הקרדיווסקולארית של אוכלוסיית ארצות הברית ב-20%. אף על פי שאין המדובר אולי בנושא מושך או חדשני, הרי שבמידה וניתן לשפר את אורח החיים, ובייחוד את ההרגלים הקשורים בתזונה ובפעילות גופנית, ניתן יהיה לטענתו להשפיע על תחלואה קרדיווסקולארית ושבץ מוחי בצורה ניכרת.

רשימת ה-AHA מזכירה ארבעה מחקרים ספציפיים אשר הביאו לתרומה חשובה לתחום זה בשנת 2010. המחקר הראשון מבין הארבעה מנבא כי צמצום צריכת המלח בארצות הברית ב-3 גרם ליום עשויה להביא להצלת חייהם של עד 90,000 בני אדם בשנה. המחקר השני, אשר היה מחקר פרוספקטיבי בהקצאה אקראית, הראה כי תוכנית נרחבת לשינוי תפישות לגבי אוכל וכושר גופני בקרב ילדים בגילאי חטיבת ביניים עשויה לשפר מדדים של שומן הגוף, תנגודת לאינסולין וגורמי סיכון אחרים לסוכרת. במחקר השלישי, מצאו החוקרים כי השמנת יתר, תנגודת לאינסולין ויתר לחץ דם בגילאי הילדות היו קשורים בצורה חזקה לתמותה בגיל צעיר בקרב בוגרים צעירים ואנשים בגיל העמידה, בעוקבה של ילדים אמריקאים-אינדיאנים. המחקר הרביעי הדגים כי התערבויות אינטנסיביות לשינוי הרגלי אורח החיים- וספציפית השילוב של תזונה מובנית ותוכניות פעילות גופנית- עשויות להוביל לירידה משמעותית קלינית במשקל הגוף בקרב אנשים הסובלים מהשמנת יתר קיצונית.

יש לציין כי שתי הרשימות כוללות מחקרים אשר הראו כי היצמדות להנחיות לטיפול משפרת את התוצאות: מחד, שיפור הפערים הבין-גזעיים בטיפול הקרדיווסקולארי, ומאידך שיפור הטיפול בשבץ מוחי כך שלמעלה מ-80% מהחולים יקבלו את הטיפול המיטבי. זה האחרון מתבסס על ארבעה מחקרים שונים, מציינים המומחים: הראשון מביניהם מחקר אשר הראה כי פערים בטיפול הקשורים בגיל הולכים ומצטמצמים ביחס לסיכון להתפתחות שבץ מוחי; השני מחקר אשר לפיו מודל הסיכון Get With the Guidelines מספק לקלינאים עלי עזר שימושי ומתוקף להערכת הסיכון לתמותה; המחקר השלישי הינו כזה התומך ביוזמות בריאות הציבור להגברת הפנייה המוקדמת וקיצור פרק זמן בין הגעת החולה לבית החולים לבין מועד הצנתור (Door-to-needle time) בחולים המגיעים במהלך ‘שעת הזהב’ הראשונה; ולבסוף, מחקר אשר מציע כי יישום בקרת איכות עשויה להביא לשיפורים נרחבים בטיפול בחולים עם שבץ.

בין יתר החידושים שנכללו ברשימת ‘עשרת הגדולים’ של ארגון ה-AHA ישנם מספר מחקרים גדולים אשר תוצאותיהן דווחו בכנסים קרדיולוגיים השנה. בין היתר, מצוטטות תוצאות מחקר ה-ACCORD, המספקות מידע נוסף ביחס לטיפול המיטבי בחולים עם סוכרת מסוג 2, לרבות מחקר ה-ACCORD BP לפיו שליטה אגרסיבית בערכי לחץ הדם אינה מפחיתה את הסיכון הקרדיווסקולארי בחולים אלו, ומחקר ה-ACCORD Lipid הבוחן את הגישות המועדפות להורדת רמות השומנים בדם באוכלוסיית חולים זו.

בנוסף, על אף שארגון ה-FDA האמריקאי לא אישר את השימוש בתכשיר נוגד הטסיות החדש Ticagrelor החודש, הרי שה-AHA מזכירים את ממצאי תת-ניתוח נתוני מחקר ה-PLATO ביחס לטיפול אינטנסיבי בתכשיר, כתרומה חשובה נוספת למחקר בתחום, לצד תוצאות מחקר ה-CURRENT-OASIS 7 אשר בחן את המינונים המיטביים של טיפול ב-Clopidogrel ואספירין בחולים העוברים צנתור כלילי. לדבריהם, מחקרים אלו יסייעו לקלינאים להגיע להבנה טובה יותר את המצבים בהם בחירות בתכשירים ובמינונים חדשים עשויות לשפר את התוצאות עבור מטופליהם.

באשר לאלו שאינם מועמדים לניתוח מקובל לתיקון מסתמי הלב, מוזכרים שני מחקרים חדשים (ובהם מחקר PARTNER) על פיהם עומדת בפני חולים אלו אפשרות טיפולית חדשה, והיא השתלת מסתם אאורטלי בצנתור (Transcatheter aortic valve implantation, TAVI). בעוד שקיימים מספר סיכונים הכרוכים בגישה זו, הרי שמחקרים אלו מראים כי TAVI הינו טיפול חלופי לניתוח לב פתוח בחולים אלו המצויים בסיכון גבוה.

חידוש נוסף שמוזכר ברשימת ה-AHA הינו המחקר רחב ההיקף הראשון המבוצע בהקצאה אקראית של חולים עם מחלת לב מולדת ולפיו בחירת ה-shunt הינה משמעותית ומובילה לתוצאות שונות, בעת ביצוע Norwood procedure בתינוקות עם חדר יחיד.

בנושא דום לבבי פתאומי, מוזכר ברשימה מחקר עוקבה פרוספקטיבי גדול אשר הראה כי עיסויי חזה בלבד, גישה המכונה ‘hands-only CRP’, עבור מבוגרים ובידי עוברי אורח מביאים לתוצאות שרידות טובות יותר. ממצא זה נתמך על פי שני מחקרים מבוקרים קודמים שבוצעו בהקצאה אקראית והגיעו למסקנות דומות. קמפיינים להגברת מודעות הציבור הביאו לשימוש נרחב יותר בגישה זו, טוענים ב-AHA, אם כי מדגישים שהשימוש בעיסויי חזה לצד הנשמות עודנו חשוב בטיפול הראשוני בילדים עם דום לב פתאומי. בעניין זה נזכיר כי בחודש אוקטובר 2010 עדכן ה-AHA את הנחיותיו ביחס להחייאה.

חידוש נוסף ברשימה קשור במחקרים חדשים שנערכו ביחס לטיפול באי ספיקת לב, לרבות תוצאות מחקר ה-MADIT-CRT אשר פורסמו לפני כשנה, ותוצאות מחקר ה-RAFT אשר פורסמו אך לאחרונה. מחקרים אלו הראו כי הוספת קיצוב רה-סינכרוניזציה בנוסף ל-ICD עשוי לשפר תוצאות בקבוצה נרחבת של חולים עם אי ספיקת לב, וכי סוגים חדשים של ICDs עשויים להביא לצמצום חלק מהסיכונים הכרוכים בשימוש במכשירים המקובלים, בהתאמה.

באותו עניין, כוללת רשימת ה-AHA התייחסות גם למחקר בסיסי יותר ביחס לאי ספיקת לב. בהקשר זה מצוטט מחקר ה-STAR-heart, המחקר הגדול ביותר שבוצע עד כה ומדגים כי הזרקה אוטולוגית של תאי אב ממח העצם לתוך הלב מביאה לשיפור בהמודינאמיקה ובשרידות ארוכת הטווח בחולים עם אי ספיקת לב כרונית.

שתי עבודות חשובות נוספות של מחקר בסיסי הוזכרו אף הן: הראשונה עבודה גדולה שבוצעה בחיות מעבדה ומבארת את המנגנון בו סוגים מסוימים של תאי גזע עשויים לעורר רגנרציה מיוקרדיאלית; והשנייה עבודת מחקר חדשה לפיה ללב יכולת רגנרציה לכמות גדולה של תאים מיוקרדיאליים מספר פעמים לאורך חייו.

באשר לרשימת ה-ASA, נכללו מספר מחקרים הבוחנים את גורמי הסיכון להתפתחות שבץ מוחי ואת הטיפול בו. ניתוח משולב של תוצאות שמונה מחקרים אשר בחנו את השימוש ב-tPA בקרב חולים עם שבץ איסכמי חריף מחזק את מסקנותיהם של מחקרים קודמים לפיהם ישנה השפעה חשובה לפרק הזמן החולף עד למתן הטיפול, עם חלון הזדמנויות העומד על כ-4.5 שעות. ה-ASA מזכיר את העדות הראשונה לנזק, לפיה ישנו שיעור תמותה מוגבר באם הטיפול ניתן באיחור, מעבר ל-4.5-6 שעות מרגע ההופעה.

מוזכר בנוסף איתורם של עשרה גורמי סיכון עיקריים לשבץ מוחי, במחקר ה-INTERSTROKE הבין-לאומי. תוצאות המחקר הראו כי יתר לחץ דם הינו גורם הסיכון החשוב ביותר לכל סוגי השבץ.

מחקרי פיילוט חשובים נוספים שנכללו ברשימת ה-ASA מציעים כי הורדה אגרסיבית של ערכי לחץ הדם בחולים עם דימום תוך-מוחי, החל משש שעות לאחר הופעתו, הינה אפשרית ועשויה לצמצם את התפשטות הדמם.

לבסוף, נכלל ברשימה גילויו של מנגנון חדש לפינוי תסחיפים מכלי הדם המוחיים, המכונה Extravasation. בהקשר זה מוזכר מחקר ה-ACES, מחקר פרוספקטיבי בין-לאומי אשר הוכיח כי זיהוי תסחיפים אסימפטומטיים באמצעות בדיקת אולטראסאונד-דופלר טרנסקרניאלי עשוי לסייע בהערכת הסיכון ובבחירת החולים המתאימים ל-Endarterectomy של עורקי התרדמה. תגלית נוספת הינה הטיפול באמצעות רובוט בשיפור תוצאות השיקום של תפקוד הזרוע לאחר שבץ מוחי, וכן מוזכרים שני מחקרים אשר בהם זוהו גנים חדשים- או אושרו גנים אשר נחשדו- כמגבירים את הסיכון ליצירת מפרצות תוך-גולגולתיות. מבין אלו האחרונים, נכלל מחקר בהקצאה אקראית אשר הראה כי טיפול באמצעות חסמי בטא עשוי למנוע דיסקציה ודימומים בחולים עם תסמונת Ehlers-Danlos וסקולארית.

הצהרת ה-AHA

לידיעה ב-HeartWire