מאת ד”ר בן פודה-שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון דצמבר 2009 של ירחון Archives of Neurology עולה כי השימוש בטיפול תרופתי אינטנסיבי, לרבות שליטה מיטבית בלחץ הדם והורדה אינטנסיבית של ערכי השומנים בדם, מביא ככל הנראה לשיעור נמוך משמעותית של אירועים קרדיווסקולאריים ומיקרואמבולי בחולים עם היצרות אסימפטומטית של עורקי התרדמה.

תוצאות המחקר הפרוספקטיבי הראו כי חולים עם היצרות אסימפטומטית בעורקי התרדמה אשר קיבלו טיפול אינטנסיבי הראו סיכון נמוך יותר לסבול ממיקרואמבולי בהשוואה לאלו אשר לא קיבלו טיפול זה (3.7% לעומת 12.6%).

בנוסף, מדווחים החוקרים כי הירידה בשיעור המיקרואמבולי לוותה בשליטה טובה יותר בשומנים בדם וכן בקצב התקדמות איטי יותר של סך שטח הרובד הטרשתי בעורק התרדמה. הם מוסיפים כי גישת הטיפול האינטנסיבי הביאה גם לשיעור נמוך יותר של אירועים קרדיווסקולאריים בקרב חולים עם היצרות אסימפטומטית בעורקי התרדמה, לרבות שבץ מוחי, תמותה, אוטם לבבי (Myocardial inferction, MI) או צורך ב-Carotid endarterectomy (CEA).

החוקרים טוענים כי ממצאיהם אלו מהווים תמיכה חזקה בכך שיש להתייחס לטיפול תרופתי אינטנסיבי כקו הראשון לטיפול על פני פעולות רה-וסקולריזציה רוטיניות באוכלוסיית חולים זו.

לדברי החוקרים, טיפול תרופתי אינטנסיבי צריך להוות את טיפול הבחירה בכל החולים עם היצרות אסימפטומטית בעורקי התרדמה, מאחר ולצד הסיכון המוגבר שלהם לפתח שבץ מוחי, הם מצויים גם בסיכון מוגבר ל-MI, אף יותר מאשר חולים אשר כבר חוו MI בעברם.

עם זאת, מומחים אשר נתבקשו להגיב לפרסום הדברים, טענו כי מסקנות אלו הינן בגדר הפרזה. כך למשל, מומחה בתחום מזכיר כי ישנם שני מחקרים גדולים אשר בחנו את פעולות ה-CEA ובוצעו בהפרש של כעשר שנים זה מזה. לדבריו, בעוד שהמחקר הישן מבין השניים לא כלל את גישת הטיפול התרופתי המיטבי אשר נבחן במחקר הנוכחי, הרי שהחדש יותר מביניהם, אשר נערך בשנת 2004, כלל טיפול תרופתי טוב בהרבה לטענתו, ואילו הירידה בסיכון להתפתחות שבץ מוחי הייתה 50% בשני המחקרים הללו. משמעות הדברים הינה כי על אף תפישות שונות מאוד של מהו הטיפול התרופתי המיטבי, הרי שטיפול ניתוחי מצמצם את הסיכון בחצי, הוא טוען.

על אף שמחקרים קליניים קודמים הציעו כי קיימת ירידה מובהקת סטטיסטית בהיארעות שבץ מוחי בעקבות CEA, הירידה המוחלטת בסיכון הייתה כ-1% בלבד בשנה, מציינים החוקרים, כאשר אף תועלת צנועה זו לא נצפתה בקרב נשים. יתרה מכך, הם מזכירים כי התועלת של טיפול ניתוחי במחקרים קליניים נבחנה אל מול טיפולים תרופתיים פחות אינטנסיביים מאלו השכיחים כיום בשימוש, ובקרב מטופלים עם סיכון ניתוחי נמוך יותר לשבץ מוחי או תמותה (3%), דבר שלעיתים נדירות אכן רלוונטי בעולם הממשי לטענתם.

עבודות נוספות אשר בוצעו בידי אותה קבוצת החוקרים, ואשר לדבריהם כך זכו לאישור בידי אחרים, מציעות כי עומס הרבדים הטרשתיים עולה על גורמי הסיכון המקובלים האחרים, לרבות עישון, כולסטרול, לחץ דם סיסטולי וסוכרת, כשהמדובר בסיכון להתפתחות שבץ מוחי, MI או תמותה בחולים אלו.

כתוצאה מממצאים אלו, מדווחים החוקרים כי המרכז הרפואי בו עובדים שינה את האלגוריתם הטיפולי עבור חולים עם היצרות אסימפטומטית של עורקי התרדמה. כעת, במקום לטפל בגורמי הסיכון, מטפלים לדבריהם בעורקים של החולים עם עומס גבוה של רבדים טרשתיים ועם התקדמות של הרובד הטרשתי למרות הטיפול המקובל.

החוקרים מסבירים כי המטרה המוצהרת שלהם הינה כעת להשיג רגרסיה של הרובד הטרשתי בניגוד להשגת רמות מטרה של מדדים עקיפים, כגון לחץ הדם או פרופיל השומנים בדם.

גישת הטיפול התרופתי האינטנסיבי כוללת הורדה אינטנסיבית של ערכי השומנים בדם, השגת שליטה מיטבית בערכי לחץ הדם וכן שימוש בתכשיר מקבוצת מעכבי מערכת הרנין-אנגיוטנסין ובתכשירים אנטי-דיאבטיים, בקרב חולים עם תנגודת לאינסולין.

באשר לייעוץ אודות שינוי אורח החיים, זה כלל לדברי החוקרים מאמצים עיקשים לגמילה מעישון לצד פעילות גופנית סדירה ותזונה ים-תיכונית. הם מדווחים כי בין החודשים ינואר 2000 ודצמבר 2002, סך של 199 חולים עם היצרות אסימפטומטית של עורקי התרדמה גויסו למחקר, וכי 269 חולים נוספים גויסו בין השנים 2003-2007.

כל החולים עברו מדידה התחלתית של השטח הכולל של הרובד הטרשתי, עם מדידות עוקבות מדי כשנה. בקרב סך המטופלים, נמצא כי 7.4% הראו מיקרואמבולי בבדיקת דופלר טרנסקרניאלי, אם כי נוכחות המיקרואמבולי הייתה גבוהה משמעותית (12.6%) בקרב אלו שגויסו לפני שנת 2003 בהשוואה לאלו שגויסו לאחריה (3.7%; p<0.001).

בנוסף, מציינים החוקרים כי פרופיל השומנים בדם השתפר באופן עקבי משנת 2000 לשנת 2007. שיפור זה היה קשור בירידה משמעותית בקצב התקדמות הרובד הטרשתי: לפני שנת 2003, קצב זה עמד על 69mm2 בממוצע, בעוד שלאחר אותה שנה התקדם בממוצע בקצב של 23mm2 בלבד (p<0.001).

שיעור החולים אשר חוו אירוע קרדיווסקולארי ירד אף הוא באופן ניכר עם גישת הטיפול התרופתי האינטנסיבי, משיעור של 17.6% בחולים שגויסו לפני שנת 2003 ל-5.2% בקרב אלו שגויסו למחקר לאחר מכן (p<0.001).

כפי שהחוקרים מציינים, חולים עם היצרות אסימפטומטית של עורקי התרדמה ומיקרואמבולי נותרים בסיכון גבוה יותר לאירועים קרדיווסקולאריים בהשוואה לאלו ללא מיקרואמבולי, וזאת גם תחת טיפול תרופתי אינטנסיבי. בעוקבה זו, נמצא כי 32.4% מאלו עם מיקרואמבולי חוו שבץ מוחי או MI או נזקקו ל-CEA לאחר שההיצרות בעורקי התרדמה הפכה אצלם לסימפטומטית, או לחילופין מתו במהלך השנתיים הראשונות למעקב, בהשווואה ל-8.6% בלבד בקרב אלו ללא מיקרואמבולי (p<0.001).

לעומת זאת, הסיכון לשבץ מוחי בקרב חולים ללא עדות למיקרואמבולי נותר נמוך (1.4%), והיה למעשה נמוך יותר מאשר הסיכון לצורך ב-CEA או בהכנסת תומכן. החוקרים מזכירים כי כ-70% מפעולות CEA והשתלות תומכן בארצות הברית מבוצעות בקרב חולים ללא תסמינים.

החוקרים מוסיפים כי מחקרם זה מראה שכ-95% ממקרים אלו מהווים שימוש שלא לצורך בפעולות פולשניות אלו. לדבריהם, בקנדה כ-30% בלבד מאותן הפעולות מבוצעות בחולים אסימפטומטיים. על פי נתוני Medicare, המשקפים לטענתם את העולם הממשי, הסיכון לשבץ מוחי או לתמותה תוך 30 יום בקרב חולים העוברים CEA נע בין 4-7% ו-5-12% עם השתלת תומכן.

מאידך, המומחה אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים אינו מסכים עם הצגת נתונים זו, ומציין כי שיעור האירועים תוך 30 יום בקרב חולים שעברו השתלת תומכן ירד בצורה ניכרת, כאשר נתונים רצנטיים מצביעים על שיעור אירועים של כ-3% בלבד בחולים אסימפטומטיים.

מומחה נוסף מתחום הנוירולוגיה טוען כי הוא מסכים שבמקרים רבים פעולות CEA המבוצעות בחולים אלו עשויות להתפש בעיני נוירולוגים כמיותרות. עם זאת, כאשר פעולות אלו הוערכו במהלך תחילת ואמצע שנות התשעים של המאה הקודמת, לא קיים היה אותו מגוון של תרופות ואף לא הידע כי טיפול תרופתי אינטנסיבי עשוי לחולל שינוי שכזה, הוא מוסיף. בנוסף, מציין המומחה כי לפני כ-15-20 רופאים פחות נטו לייעץ בנוגע לגמילה מעישון, פעילות גופנית רבה יותר ותזונה טובה יותר בהשוואה להיום.

המומחה מוסיף כי ישנם חסרונות ברורים למחקר הנוכחי, לרבות העובדה כי בוצע במודל של ‘לפני ואחרי’ ולא כמחקר מבוקר בהקצאה אקראית. בנוסף, יתכן ויהיו שיטענו כי המספרים אינם אמינים, הוא טוען, כך שיש ככל הנראה צורך במחקר נוסף בתחום בטרם ניתן יהיה לשנות את העשייה הקלינית הנוכחית.

המומחה הראשון אף הוא מטיל ספק במידת התועלת שהודגמה במחקר הנוכחי, אשר המדגם בו קטן יחסית. לדבריו, אכן על טיפול תרופתי אינטנסיבי להיות טיפול הבחירה בחולים עם מחלה אסימפטומטית של עורקי התרדמה, ואולם אינו מספיק בפני עצמו על מנת למנוע שבץ מוחי בצורה מיטבית בכל החולים. לפיכך, המחקר הנוכחי הינו מעורר השערות אולם יש צורך רב במחקר מבוקר בהקצאה אקראית, מסכם המומחה.

Arch Neurol 2009

לידיעה במדסקייפ