מאת ד”ר מיכל איזנשטט

מתוצאות מחקר שפורסם ב- Annals of Internal Medicine ב- 18 במאי, עולה כי התפקיד החשוב ביותר של CCTA (coronary computed-tomography angiography) הוא זיהוי אלו חולים בסיכון בינוני למחלת לב כלילית זקוקים להפניה לאנגיוגרפיה.

החוקרים השוו CCTA עם מבחן מאמץ או מיפוי SPECT (single-photon-emission computed tomography) ב- 517 חולים שהופנו ע”י הרופא המטפל להערכת תסמינים אפשריים של מחלת לב כלילית. 

מהספרות ידוע כי ל- CCTA רגישות, סגוליות וערך ניבוי גבוהים יותר מבדיקת מאמץ בלבד.  יחד עם זאת, דיוק אבחנתי הינו מדד קליני בלתי מושלם של הבדיקה.  מחקר שפורסם לאחרונה ב- 400,000 נבדקים מצא כי ממצאים חיוביים מבדיקות לא פולשניות למחלת לב כלילית אינם בעלי כושר ניבוי כמו גורמי סיכון מג’וריים, וכי בדיקות אלו אינן מדויקות דיין בזיהוי החולים הזקוקים לאנגיוגרפיה.

השימושיות הקלינית של בדיקה מוגדר עפ”י יכולתה לזהות אלו חולים הם בעלי סבירות כה נמוכה למחלה, כך שאינם זקוקים לבדיקות נוספות, ואלו חולים סובלים מסיכון כה גבוה הדורש הפניה לאנגיוגרפיה פולשנית מיידית, ללא בירור לא פולשני נוסף טרם לכך.

במחקר הנוכחי סבירות החולים טרם הבדיקה למחלה כלילית נקבעה עפ”י מדד Duke, כסיכון נמוך, בינוני או גבוה.  כמו כן החוקרים חישבו את הסבירות לאחר הבדיקה למחלה כלילית, כתלות בסבירות טרם הבדיקה עפ”י Bayes’ theorem של סבירות מותנית.

מתוצאות המחקר עולה כי השימושיות הקלינית של בדיקת מאמץ ו CCTA דומה עבור חולים אשר בעלי סבירות נמוכה למחלה טרם הבדיקה, עפ”י דירוג Duke.  כמו כן הודגם כי Duke גבוה היווה בסיס מספק לשליחת החולה ישירות לאנגיוגרפיה, היות ו CCTA ומבחן מאמץ אישרו מחלה ברוב החולים הללו.

יחד עם זאת, השימושיות הקלינית של CCTA הייתה טובה יותר מזו של מבחן מאמץ בחולים עם סבירות בינונית טרם הבדיקה.  בחולים אלו, תוצאה חיובית ב- CCTA, בסופו של דבר, אישרה מחלה, ותוצאה שלילית, בסופו של דבר שללה מחלה בכל החולים במחקר.  ב- 249 החולים בסיכון בינוני, למבחן מאמץ הייתה רגישות וסגוליות של 79% ו 77%, בהתאמה, בעוד של- CCTA הודגמה רגישות של 99% וסגוליות של 93%.

החוקרים מציינים כי בדיקת מאמץ ראשונית עשויה להחשב בדיקת הבחירה בחולים עם סבירות נמוכה למחלה טרם הבדיקה, היות והיא בדיקה בטוחה, זמינה, לא יקרה, ואינה כרוכה בקרינה מייננת.  אולם, CCTA הינה בדיקת “קו ראשון” מהימנה יותר עבור חולים עם סבירות בינונית טרם הבדיקה, היות ובקבוצה זו הבדיקה מצליחה לקבוע כיצד להמשיך ולנהל את החולה באופן האמין ביותר.

החוקרים ממליצים על מתן דגש מספק על בדיקה זו, תוך המשך מחקר לגבי יחסי העלות/תועלת שלה, בטרם תהפוך לבדיקת קו ראשון בחולים עם סבירות בינונית למחלה כלילית.

החוקרים מוסיפים כי חולים בסבירות גבוהה למחלה יכולים לקבל הפניה לאנגיוגרפיה מבלי לעבור בדיקות לא פולשניות נוספות.  יחד עם זאת, חולים בקבוצה זו, פעמים רבות יזדקקו לרה-וסקולאריזציה, ובמקרה כזה מבחן מאמץ עשוי להיות יעיל במתן מידע אובייקטיבי לגבי איסכמיה שנצפתה טרם פעולת הרה-וסקולאריזציה.

Ann Intern Med 2010

לידיעה במדסקייפ