מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון מרץ של ירחון Journal of the American College of Cardiolgy עולה כי עבור חולים סוכרתיים עם מחלה רב-כלית בעורקים הקורונריים, הסיכון לצורך ברה-וסקולאריזציה חוזרת כעבור שנה גבוה פי שלוש לאחר צנתור כלילי (Percutaneous Coronary Intervention, PCI) בהשוואה לניתוח מעקפים (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG). כך על פי ניתוח של תת-קבוצה של חולים ממחקר ה-SYNTAX הבינלאומי.

החוקרים מוסיפים כי באשר ליתר המדדים שנבדקו, שיעור התוצאות החמורות בתום 12 חודשים בחולי סוכרת היה דומה בין אלו שעברו ניתוח מעקפים ובין אלו שעברו צנתור כלילי עם הכנסת תומכן מסוג Taxus Express המשחרר את התרופה Paclitaxel.

החוקרים מסבירים כי מחקר ה-SYNTAX היה הראשון אשר ביקש להשוות בין ניתוח מעקפים ובין צנתור כלילי עם הכנסת תומכן ה-Taxus עבור מחלה מורכבת של העורק השמאלי הראשי ו/או מחלה תלת-כלית בחולים סוכרתיים ובחולים שאינם סוכרתיים.

במסגרת המחקר העריכו החוקרים את שיעור תופעות הלוואי הלבביות והצרברווסקולאריות המשמעותיות בקרב כ-1,800 חולים, תוך ריבוד החולים על בסיס קיומה או היעדרה של סוכרת המטופלת תרופתית ומחלה של העורק הכלילי השמאלי הראשי. לדבריהם, קבוצת החולים שעברו ניתוח מעקפים כללה סך של 897 חולים (מהם 676 ללא סוכרת ו-221 עם סוכרת), בעוד שקבוצת החולים שעברו צנתור כלילי כללה 903 חולים (מהם 672 שאינם סוכרתיים ו-231 סוכרתיים). החוקרים מבהירים כי רק חולים הנוטלים תרופות אנטיגליקמיות פומיות או אינסולין סווגו כסוכרתיים, בעוד שחולים השולטים במחלה באמצעות תזונה בלבד נכללו ככאלו שאינם סובלים מסוכרת.

היעד העיקרי של מחקר ה-SYNTAX נקבע כשילוב של מוות, שבץ מוחי ואוטם לבבי, ואולם בניתוח תת-הקבוצות לא הושג יעד זה, ולפיכך החוקרים טוענים כי תוצאותיהם הינן היפותטיות ומעלות השערות בלבד ואינן צריכות להכתיב שינוי כלשהו בעשייה הקלינית הנוכחית.

עם זאת, נציין כי בניתוח מדגם ה-SYNTAX כולו, נמצא כי חולים אשר עברו ניתוח מעקפים הראו שיעורים נמוכים משמעותית של אירועים לבביים או צרברווסקולאריים רציניים (Major Cardiac or Cerebrovascular Events, MACCE) עם חלוף שנה לעומת אלו שעברו צנתור כלילי.

בעבודה הנוכחית, כאשר הוגבל ניתוח הנתונים לחולים הסוכרתיים בלבד, לא זו בלבד שלא נמצא כל הבדל בשיעור ה-MACCE בין קבוצת ה-CABG לקבוצת ה-PCI, לא נמצא בנוסף הבדל בשיעור החסימות הסימפטומטיות של השתל או טרומבוזיס של התומכן.

מאידך, מציינים החוקרים כי נצפו שיעורים גבוהים משמעותית של צורך ברה-וסקולאריזציה חוזרת לאחר PCI לעומת CABG, וזאת הן בקרב חולים סוכרתיים (20.3% לעומת 6.4%; RR 3.18) והן בקרב חולים שאינם סוכרתיים (11.1% לעומת 5.7%; RR 1.94). ההבדל בין סוכרתיים ולא-סוכרתיים בתוך קבוצת החולים שעברו צנתור כלילי היה משמעותי לדבריהם.

בסך הכל, מצאו החוקרים כי מספר החולים שעליהם לעבור ניתוח מעקפים על מנת למנוע אירוע קרדיאלי או צרברווסקולארי רציני בודד היה 9 עבור חולים סוכרתיים ו-31 עבור חולים שאינם סוכרתיים.

לדברי החוקרים, ההתקדמות האגרסיבית של מחלה מפושטת בחולים סוכרתיים עשויה להיות בעלת השפעה רבה יותר בעוקבת החולים בהם הושם תומכן בהשוואה לאלו שעברו ניתוח מעקפים, בהם שתלים דיסטליים מצמצמים את התקדמות המחלה הכלילית בכלי הדם הפורקסימליים אליהם.

עם זאת, החוקרים מזהירים כי לאור מורכבות המחלה הכלילית בקרב החולים שהשתתפו במחקר, אין להכליל מתוצאותיהם אלו לגבי כלל החולים הסוכרתיים. כמו כן, מדובר לדבריהם בתוצאות ראשוניות בלבד, כשהם מתעתדים לעקוב אחר החולים למשך חמש שנים.

החוקרים מסכמים כי ממצאיהם אלו עשויים להוסיף נדבך לבסיס הראיות הקיימות בנוגע לשימוש בתומכנים משחררי-Paclitaxel בחולים נבחרים (סוכרתיים ושאינם סוכרתיים) הסובלים ממחלה של העורק השמאלי הראשי ו/או ממחלה תלת-כלית.

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, מציין מומחה בתחום כי בתום שנה של מעקב, לא נצפה הבדל בשיעור התמותה בעקבות צנתור בחולים עם מחלה רב-כלית וסוכרת, אם כי לא ניתן לשלול כי הבדל כזה יתבהר בתום מעקב ארוך יותר.

המומחה מסכם כי צנתור רב-כלי הינו אפשרות טיפולית סבירה עבור חולים סוכרתיים, אולם הוא מזהיר כי הוכח בעבר שצנתור ללא שימוש בתומכנים משחררי-תרופה מגביר את התמותה ולפיכך יש להימנע ממנו.

J Am Coll Cardiol 2010

לידיעה במדסקייפ