מאת ד”ר נגה ליפשיץ

מתוצאות מחקר שפורסם ב-7 בדצמבר ב-Circulation עולה כי בחולים עם דיסקציה מסוג B של אבי העורקים,  תיקון אנדווסקולארי לא הוביל לשיפור ההישרדות או לצמצום הסיבוכים בהשוואה לטיפול שמרני. עם זאת, נמצא קשר בין תיקון אנדווסקולארי ובין השפעה חיובית על תהליך ה-remodeling של אבי עורקים, שעשוי להוביל לצמצום הסיבוכים לטווח הארוך. בשלב זה דרושים מחקרים נוספים על מנת להעריך את השפעת ה-remodeling על ההישרדות ארוכת הטווח.

מחקר ה- Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) הינו המחקר האקראי מבוקר הראשון שהשווה בין תיקון אנדווסקולארי באמצעות הנחת תומכן-שתל (Thoracic endovascular aortic repair, TEVAR) ובין טיפול שמרני אופטימאלי במקרי דיסקציה מסוג B של אבי העורקים.

החוקרים כותבים כי הטיפול במקרי דיסקציה מסוג B של אבי העורקים הוא שנוי במחלוקת, ומסבירים כי התוצאות של תיקון אבי העורקים היורד בגישה פתוחה אינן מספקות. לדבריהם, תיקון אנדווסקולארי באמצעות הנחת תומכן-שתל הוא טיפול הבחירה בחלק מהמרכזים הרפואיים, אך עד כה לא נערכו מחקרים מבוקרים להערכת גישה טיפולית זו. במקרי הדיסקציה, פרפוזיה מתמשכת של החלל המדומה (false lumen) היא גורם סיכון לסיבוכים, אך הנחת תומכן-שתל עשויה להוביל לתרומבוזיס של החלל המדומה ולכן להגן על כלי הדם מהרחבה ומסיכון לקרע.

המחקר כלל 140 משתתפים עם דיסקציה יציבה מסוג B של אבי עורקים, שאובחנה לפחות שבועיים לפני ההצטרפות למחקר. החוקרים חילקו באקראי את המשתתפים לטיפול שמרני אופטימאלי, הכולל איזון קפדני של לחץ הדם ומעקב צמוד, או לתיקון אנדווסקולארי בשילוב עם טיפול שמרני אופטימאלי. יעד המחקר העיקרי כלל את התמותה מכל הסיבות לאחר שנתיים. בין יעדי המחקר המשניים ניתן לציין את תהליך ה-remodeling של אבי עורקים, התקדמות הדיסקציה, ותמותה הקשורה לאבי העורקים.

מתוצאות המחקר עולה כי לא נמצא הבדל בשיעור התמותה בין 2 קבוצות המחקר. שיעור ההישרדות המצטבר בקבוצת הטיפול השמרני היה 95.6%, לעומת 88.9% בקבוצת ה-TEVAR (p=0.15). לדברי החוקרים, בעת תכנון המחקר נלקח בחשבון שיעור תמותה של 30% לאחר דיסקציה מסוג B של אבי העורקים, אך בפועל נצפה שיעור תמותה נמוך יותר ב-2 הקבוצות, ובמיוחד בקבוצת הטיפול השמרני, ולפיכך למחקר לא הייתה עוצמה מספקת להערכת יעד המחקר העיקרי.

החוקרים מוסיפים כי לא נצפו הבדלים מובהקים בין 2 הקבוצות בשיעורי מקרי המוות בשל קרע, או התקדמות הדיסקציה וקרע. הם מדווחים כי בקבוצת ה-TEVAR נצפו 3 סיבוכים נוירולוגיים, כולל מקרה אחד של פרהפלגיה, מקרה אחד של שבץ, ומקרה אחד של חולשת גפיים חולפת, לעומת דיווח בודד על חולשת גפיים בקבוצת הטיפול השמרני. לדבריהם, שיעור הסיבוכים בקבוצת הטיפול השמרני היה נמוך מהצפוי, ועשוי לנבוע מעצם ההשתתפות במחקר קליני, הכולל טיפול ומעקב אופטימאליים וקפדניים.

עם זאת, ב-91.3% מהמשתתפים בקבוצת ה-TEVAR נצפה תהליך remodeling של אבי העורקים, לעומת 19.4% בלבד ממשתתפי קבוצת הטיפול השמרני (p<0.001). לאור זאת כותבים החוקרים כי הנחת תומכן עשויה לשפר את ההישרדות בחולים אלו, אם כי דרושים מחקרים ארוכי טווח להערכת הדבר.

בהתייחסם לתוצאות המחקר החוקרים מציינים כי למעלה מ-16% מהמשתתפים שהוקצו לטיפול שמרני עברו בהמשך תיקון אנדווסקולארי, ו-4.4% מהם עברו תיקון ניתוחי בגישה פתוחה, בשל התרחבות אבי העורקים למרות הטיפול התרופתי. הם מוסיפים כי 4 משתתפים בקבוצת ה-TEVAR סבלו ממאפיינים של דיסקציה מסובכת, כולל סימני פרפוזיה ירודה וקרע מאיים, ולכן למעשה לא היו צריכים להיכלל במחקר. כמו כן, משתתפי המחקר סבלו מדיסקציה שאובחנה משבועיים ועד שנה לפני ההצטרפות למחקר, ולכן ייתכן שלמשתתפים ב-2 הקבוצות היו גורמי סיכון בסיסיים שונים.

לדבריהם, תוצאות המחקר מדגימות כי מעקב שמרני הכולל טיפול תרופתי אופטימאלי הינו בטוח בחולים עם דיסקציה יציבה מסוג B של אבי עורקים, שכן אפשר לבצע התערבות מאוחרת במידת הצורך, וכי תיקון אנדווסקולארי הוא אפשרות טיפולית טובה גם בשלב הכרוני. 

Circulation. 2009

לידיעה ב-theHeart.org