מאת ד”ר בן פודה שקד 

משני מחקרים חדשים אשר פורסמו בגיליון דצמבר של ירחון Journal of the American Society of Nephrology עולה כי התדרדרות בתפקוד הכלייתי קשורה בתוצאות קרדיווסקולאריות גרועות יותר ותמותה מוקדמת בקרב חולים עם וללא מחלה כלייתית.

החוקרים העומדים מאחורי המחקר הראשון מסבירים כי מחלת כליות כרונית (Chronic Kidney Disease, CKD) המוגדרת בנקודת זמן מסוימת, מהווה גורם סיכון חשוב למחלה קרדיווסקולארית, אולם לא ברור שמא קצב ההתדרדרות בתפקוד הכלייתי תורם לסיכון זה. במחקרם הנוכחי, ביקשו החוקרים להשוות את הקשרים בין שינויים בתפקוד הכלייתי במהלך שבע שנים ראשונות לעומת ההיארעות של כשל לבבי, אוטם לבבי, שבץ מוחי ומחלת עורקים פריפרית בשמונה השנים שלאחריהן.

לשם כך, העריכו החוקרים את קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) המשוער על פי Cystatin-C בתחילת המחקר, בשלוש שנים ושוב כעבור שבע שנים מתחילתו, והגדירו התדרדרות מהירה ככזו העולה על 3 mL/min/1.73m2 לשנה. החוקרים מדווחים כי קצב התדרדרות מהיר של התפקוד הכלייתי אירע ב-1,083 (25%) מבין 4,378 הנבדקים. חולים אלו הראו היארעות גבוהה משמעותית לכל אחד מסוגי האירועים הקרדיווסקולאריים האמורים (p < 0.001 עבור כל אחד מהם).

החוקרים מוסיפים כי התדרדרות מהירה בתפקוד הכלייתי הייתה קשורה בצורה משמעותית עם אי ספיקת לב (Adjusted HR, 1.32; 95% CI = 1.13-1.53), אוטם לבבי (HR, 1.48; 95% CI = 1.21-1.83) ומחלת עורקים פריפרית (HR, 1.67; 95% CI = 1.02-2.75), אולם לא כך עם שבץ מוחי (HR, 1.19; 95% CI = 0.97-1.45), וזאת לאחר תקנון רב משתני למאפיינים דמוגרפיים, גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולארית והתפקוד הכלייתי הבסיסי. קיומה או היעדרה של מחלת כליות כרונית לא שינתה את הקשר בין התדרדרות מהירה לבין כל אחד מתוצאים אלו.

החוקרים מסכמים כי התדרדרות בתפקוד הכלייתי קשורה עם סיכון גבוה יותר לאי ספיקת לב, אוטם לבבי ומחלת עורקים פריפרית בקרב חולים עם וללא מחלת כליות כרונית. הם מכירים בכך שאין מחקרם זה נטול מגבלות, ומזכירים בהקשר זה את אי יכולתם לקבוע קשר סיבתי, המדידות העקיפות של תפקוד כלייתי אשר בוצעו שלוש פעמים בלבד במהלך שבע שנות המעקב, וכן את היעדר המדידות של ערכי בסיס של אלבומינוריה.

לדברי החוקרים, באם ממצאיהם אלו יאושרו במחקרים נוספים, הם מצביעים על כך שהתערבויות לייצוב התפקוד הכלייתי עשויות להשיג תועלת של צמצום הסיכון למחלה קרדיווסקולארית. הם מוסיפים כי מחקרים עתידיים צריכים לכלול לא רק מדדים סטטיים של התפקוד הכלייתי, כי אם גם שינויים מתמשכים בתפקוד, על מנת להעריך בצורה מלאה את ההשלכות הקרדיווסקולאריות של מחלה כלייתית.

במחקר השני ביקשו החוקרים לבחון שמא שינויים בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR) המשוער כעבור שלוש ותשע שנים קשורים בסיכון מוגבר למחלת לב כלילית ולתמותה כוללת. עוקבת המחקר כללה 13,029 משתתפים הכלולים במחקר ה-Atherosclerosis Risk in Communities, מדגם מבוסס-אוכלוסיה של נבדקים בגילאי 45 עד 64 שנים אשר אחריהם בוצע מעקב בין השנים 1987 ו-2006.

החוקרים מצאו כי הסיכון למחלת לב כלילית ולתמותה כוללת היה גבוה משמעותית ברביעון של החולים שהראו את ההתדרדרות שנתית הרבה ביותר (של 5.65% ומעלה) ב-GFR המשוער בהשוואה לרביעון השלישי (התדרדרות שנתית שבין 0.33% ל-0.47%) לאחר תקנון למשתני בסיס לרבות GFR משוער על פי מודל Cox. החוקרים מציינים כי הסיכון היחסי (HR) היה 1.30 עבור מחלת לב כלילית (95% CI = 1.11-1.52) ו-1.22 עבור תמותה כוללת (95% CI = 1.06-1.41). התוצאות היו דומות גם בניתוח השינויים ב-GFR המשוער בתום תשע שנות מעקב. תקנון למשתנים במדידה השנייה של GFR משוער החלישה את הקשר שנצפה עבור מחלת לב כלילית אולם לא כך עבור תמותה כוללת.

החוקרים מוסיפים כי עלייה ב-GFR המשוער במהלך שלוש השנים הראשונות בקרב חולים עם מחלת כליות כרונית בדרגה III הייתה קשורה אף היא בסיכון מוגבר לתמותה, אותו הם מייחסים לאי יציבות קלינית אפשרית.

לדברי החוקרים, ירידה תלולה יותר מהממוצע ב-eGFR הייתה קשורה בסיכון מוגבר למחלת לב כלילית ולתמותה מכל סיבה שהיא. עליות ב-eGFR בקרב חולים עם מחלת כליות כרונית היו קשורות אף הן בסיכון מוגבר. הם טוענים כי ממצאיהם אלו מצביעים על כך שעשוי להיות ערך קליני למידע רצוף אודות התפקוד הכלייתי, הנמדד פעמים רבות במסגרת הטיפול והמעקב השגרתיים, וזאת גם בקרב חולים עם תפקוד כלייתי מעט ירוד.

בין מגבלות המחקר מזכירים החוקרים תת-הערכה אפשרית של ה-GFR המשוער בטווח התקין על ידי משוואת ה-Modification of Diet in Renal Disease, אי דיוקים במשוואה להערכת שינויים עוקבים, פלוקטואציות אקראיות ברמות הקריאטינין עם הזמן וכן היעדר מדידות של אלבומינוריה בביקורים הראשון והשני של החולים. לבסוף, הם מוסיפים כי מספר נמוך יחסית של משתתפים היו בעלי eGFR של פחות מ-60 mL/min/1.73m2, וכן את האפשרות של ערפלנים נוספים עבורם לא בוצע תקנון.

החוקרים מסכמים כי הקשר המשמעותי שנצפה בין שינוי בתפקוד הכלייתי ובין הסיכון לתוצאות קליניות לאחר תקנון לערפלנים אפשריים במעקב מציע כי השפעה זו הינה בלתי תלויה בהתדרדרות בגורמי סיכון המסורתיים. מידע זה עשוי לסייע לדבריהם בפענוח מדידות סדרתיות של רמות הקריאטינין בסרום הזמינות פעמים רבות במסגרת מעקב מרפאתי, וזאת בכך ששינוי בקצב הסינון הגלומרולרי המשוער תורם מידע פרוגנוסטי נוסף מעבר למדידה בודדת שלו.

J Am Soc Nephrol 2009

לידיעה במדסקייפ