ממחקר חדש עולה, כי קיים סיכון מוגבר לתמותה או לשבץ לאחר ניתוח בקרב חולים העוברים טיפול משולב של ניתוח מעקפים כלילי (CABG–combined coronary artery bypass grafting) ו-carotid endarterectomy (CEA) בהשוואה ל-CABG בלבד.

לדברי החוקרים, תועלת הטיפול המשולב שנויה במחלוקת, ולאור העלייה המשמעותית בסיכון לשבץ או לתמותה לאחר הניתוח יש צורך במחקר קליני אקראי במטרה לקבוע את היתרון של הטיפול המשולב, אם קיים, בהשוואה לביצוע ההליכים באשפוזים נפרדים.

דיווח נפרד מצביע על ירידה במרוצת הזמן במספר פרוצדורות ה-CEA, הנעשות מסיבות לא ראויות. החוקרים מביעים דאגה בנוגע לעלייה הנצפית בביצוע CEA בחולים אסימפטומטיים, בעוד שהתועלת נטו מהניתוח הינה נמוכה.

ניתוח משולב- האם מסוכן יותר?

בדיווח הראשון, החוקרים השתמשו בנתונים מה-Nationwide Inpatient Sample, המייצג מדגם מרובד של 20% מכלל האשפוזים האקוטיים בארה”ב, במטרה להשוות את שיעורי התמותה והשבץ לאחר ניתוח בחולים שעברו CEA בשילוב CABG לעומת השיעורים הדומים ב-CABG לבדו.

המטרה בהליך המשולב היא להגן על הסירקולציה בעורק התרדמני מפני שבץ תסחיפי מעורק לעורק במהלך CABG, ולהפחית את הסיכון ע”י ביצוע ניתוח יחיד עם חשיפה אחת בלבד להרדמה וסיבוכיה, על אף שהניתוח המשולב הוא ארוך יותר.

מתוך האנליזה עלה, כי אחוז הפרוצדורות המשולבות עלה במהלך תקופת המחקר, מ-1.1% ב-1993 ל-1.58% ב-2002. לאחר תיקון לתחלואות נוספות, חולים שעברו את ההליך המשולב הראו סיכון מוגבר ב-38% לשבץ ותמותה לאחר הניתוח בהשוואה ל-CABG לבדו.

לדברי החוקרים, תדירות הטיפול המשולב CABG-CEA עלתה, אך הסדרות הקיימות של דיווחי מקרה אינן מספיקות בכדי להסיק האם ישנה תועלת לשילוב ההליכים. לדבריהם, יש צורך ברור במחקר קליני אקראי ומבוקר, מרובד עפ”י דרגת ההיצרות בעורק התרדמני והיסטוריה של שבץ קודם, עם מעקב של שנה אחת לפחות, על מנת שניתן יהיה לקבוע את התועלת, אם קיימת, של טיפול משולב בחולים עם טרשת עורקים בעורק התרדמני ובעורקים הכליליים.

שיפור בבחירת החולים ב-CEA

בדיווח נפרד, העריכו החוקרים כיצד האינדיקציות ל-CEA השתנו מאז הפרסום של מחקרי ה-CEA הגדולים במהלך שנות ה-90 המאוחרות, כולל ה-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) וה-Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS).

מחקרים אלה נערכו בתגובה ל-RAND Health Service Utilization Study משנת 1981, שמצא כי 32% מהליכי ה-CEA בוצעו באינדיקציות לא נכונות. המחקר הנוכחי, ה-New York Carotid Artery Surgery study (NYCAS), העריך כמה מתוך 9588 הליכי CEA, שבוצעו בין ינואר 1998 ויוני 1999 בקרב מבוגרים במדינת ניו יורק, אכן נעשו מסיבות ראויות.

נתונים מפורטים נשאבו מהרשומות הרפואיות והושוו עם רשימה של 1557 אינדיקציות ל-CEA. החוקרים מדווחים, כי מרבית ההליכים בוצעו מסיבות שנראו ראויות. 8.6% בלבד נראו כלא הולמים- ירידה משמעותית מה- 32% של מחקר RAND.

הסיבות השכיחות ביותר לניתוח, שנראו בלתי הולמות היו: תחלואה נלווית גבוהה בחולים אסימפטומטים, ניתוח לאחר שבץ משמעותי או ניתוח בשל היצרות מינימאלית בלבד.

72.3% מהחולים שנותחו היו עם היצרות אסימפטומטית, 18.6% עברו TIA ו-9.1% עברו שבץ.

החדשות הטובות, לדברי החוקרים, הן שבעקבות ההשקעה הציבורית במחקר רפואי בנוגע לאינדיקציות ל- CEA, הייתה ירידה משמעותית במספר החולים שעברו את ההליך מסיבות לא ראויות. החדשות הרעות הן שנמצאה נטייה לנתח בעיקר חולים עם היצרות אסימפטומטית, בהם התועלת מניתוח היא נמוכה יותר.

החוקרים מביעים דאגה בנוגע לשימוש הגבוה בהליך בקרב חולים אסימפטומטים. על אף ש-ACAS הראה תועלת בניתוח חולים עם היצרות בדרגה גבוהה, הירידה בסיכון האבסולוטי במחקר הייתה מבוססת על שיעור השבץ לאחר ניתוח שעמד על 2.3% בלבד.

לדבריהם, עובדה זאת הופכת את תוצאת ה-ACAS ל”תרחיש במקרה הטוב ביותר”, שכן שיעור הסיבוכים במחקר שנעשה ע”י Halm ושות’ היה 3%, ובדיווח נוסף שפורסם לאחרונה היה 4.5% – רמה שבה חולים נמצאים בסבירות גבוהה יותר לשרוד ללא שבץ, כאשר אינם עוברים התערבות ניתוחית.

Neurology 2007; 187-194, 195-197, 172-173

לידיעה במדסקייפ