דר’ מנחם נהיר, עורך מדור קרדיולוגיה

סיכום מאמר מצוין מתוך Circulation. 2003 מאת Lynne Stevenson מהמחלקה הקרדיולוגית של Brigham and Women’s

הקדמה

· התיאורים הראשונים של אי ספיקת לב התמקדו בתופעות עודף הנוזלים, גודש ריאתי וגודש פריפרי. במינוחים בני ימינו זהו אי ספיקה כלפי אחור (backward). רק בתקופה מאוחרת יותר, כאשר ניתן היה למדוד את יכולת התכווצות שריר הלב ואת תפקודו המכני של מיוציט, ניתן היה להגדיר מחדש את תופעת אי ספיקת הלב כתסמונת של הפרעה בתפקוד כלפי קדימה (forward function). חשיבות הגדרה זו באה לידי ביטוי בתקופה בה ניתן היה לשנות את תגובת הלב ע”י חומרים אינוטרופיים המגבירים התכווצות. לדאבון לב הרופאים באותו זמן לא ניתן היה לשמר שיפור זה ולהפך, השימוש בחומרים אלו גרם לעליה בתמותה. במהלך השנים התברר, כפי שאנו יודעים כיום, ששיפור מיידי אינו מעיד על שיפור לאורך זמן, והתמקדות בעיכוב המערכת הנוירוהורמונלית קרי מע’ הרנין אנגיוטנסין והחסימה של קולטנים בטא אדרנרגיים מביאה לעליה ביכולת ההתכווצות, ירידה בלחצי המילוי, והארכת חיי החולים. נוגדנים נוירוהורמונלים אלו מפחיתים את הווצרות, ועוצרים את ההחמרה של אי ספיקת לב.

· במחקרים על אי ספיקת לב, במיוחד אלו העוסקים באי ספיקת לב בדרגה קלה-בינונית, לרוב החולים עם אי ספיקה שמאלית יש הפרעה ביכולת ויסות נוזלים וירידה בתגובת הלב לפעילות, אך תפוקת הלב במנוחה לרוב שמורה. התערבות טיפולית מועילה לחולים כאלו, אולם מחלת אי ספיקת הלב לרוב לא נעצרת אלא ממשיכה, פרוגרסיבית. בשלבים מאוחרים יותר, בהם החולה נזקק לאשפוזים חוזרים, ניתן להדגים ירידה בתפוקת הלב גם בזמן מנוחה, עם פגיעה משנית באיברים חיוניים, במיוחד הכליות. בשלבים אלו שוקלים לעיתים קרובות טיפול אינוטרופי בתקווה להקלה חלקית / זמנית או אף גרוי ממושך לעליה ביכולת ההתכווצות של שריר הלב, הגברת פרפוזיה (זילוח) בכדי לסייע בחזרה למצב אי ספיקת לב עם “פיצוי” (קומפנסציה).

ההחלטה להשתמש בטיפול אינוטרופי, והבחירה בתרופה, חייבת לשקף את המטרה המציאותית של החולה הפרטני. המגוון הגדול של המטרות וההקשרים של אי ספיקת לב מגבילות למעשה את הביצוע של מחקרים אקראיים מבוקרים ולכן ישנו מיעוט עדויות מבוססות לתועלת בטיפולים אלו. התמקדות בגישה המקובלת כיום בטיפול בחומרים אינוטרופיים והתוצאות של גישות אלו יכולות אולי לכוון לנושאים מחקרים אפשריים.

שימוש בחומרים אינוטרופיים בזמן אשפוז  

תמיכה קריטית עד לטיפול דפיניטיבי

· לעיתים אנו מוצאים חולה הנזקק לתמיכה אינוטרופית בדחיפות, כאשר ישנה עדות להיפופרפוזיה רקמתית (שקיעה במצב ההכרה, חמצת לקטית). חולים אלו זקוקים לטיפול מיידי בחומרים אינוטרופיים עד שנמצא ונטפל בסיבה למצב ההלם. התועלת, כמו גם הסכנות, בטיפול כזה באים לידי ביטוי כמעט מיידי. גרוי חריף להגברת ההתכווצות מוביל לעליה בתפוקת הלב ובלחץ הדם. לחץ הדם עולה גם כתגובה לכיווץ כלי דם פריפריים ע”י השפעה על קולטנים אלפא אדרנרגיים.

· מידת הירידה בלחצי המילוי בחדר השמאלי תלויה לא רק בהתכווצות אלא באינטראקציה מורכבת בין החזר ורידי, תפקוד דיאסטולי, ואזוקונסטריקציה פריפרית, ואי ספיקה מסתמית במידה וקיימת.

· צריכת חמצן – הטיפול האינטרופי גורם לעליה בקצב הלב ובמידת ההתכווצות של השריר, הגורמים לעליה בצריכת חמצן, ומצד שני יכולה דווקא להוריד את נפחי המילוי ואת המתח על פני הדופן (wall stress), דבר שיוביל להורדה בצריכת החמצן.

· עם העלאת לחץ הדם והירידה בלחצי המילוי התוך חדריים, יעלה המפל לזילוח הדם ותשתפר אספקת החמצן.

· הפרעות קצב יש לזכור כי טיפול אינוטרופי עלול לגרות להפרעות קצב מהירות, עלייתיות וחדריות. גם באופן ישיר, וגם דרך השפעות המודינמיות.

אז מה לתת?

· ישנו מעט מידע מבוסס לגבי נושא זה. תרופת הבחירה לתמיכה בלחץ הדם היא לרוב דופמין במינונים בינוניים-גבוהים.

· דופמין דרך רצפטורים בטא-אדרנרגיים על פני הלב מעלה קצב והתכווצות.

· דרך רצפטורים פריפריים אלפא-אדרנרגיים גורם ואזוקונסטריקציה ועליה בל”ד.

· דובוטמין עלול לגרום לואזודילטציה פריפרית במידה בינונית. מילרינון במידה משמעותית. חומרים אלו לא מתאימים בסיטואציות אלו.

· אפינפרין אם לחץ הדם לא מגיב למינונים עולים של דופמין. ישפיע על רצפטורים בטא קרדיאלים ואלפא פריפרים.

· נוראפינפרין נותן ואזוקונסטריקציה פריפרית משמעותית יותר. לשימוש במקרים בהם יש חשד לואזודילטציה פריפרית אבנורמלית (מצב של אלח דם ספסיס, משנית לתרופות מורידות לחץ דם…). יש לזכור כי נוראפינפרין כרוך בסיכון יתר לפגיעה איסכמית כלייתית ופריפרית.

· מהסיבות הנ”ל (הפרעות קצב, איסכמיה קרדיאלית, נזק פריפרי) השימוש בתרופות אלו מוגבל למצבים מצילי חיים

· גם ערויי קלציום תוך ורידי מסוגלים לסייע בשמירה על לחץ דם למשך דקות ארוכות עד להתערבות הדפיניטיבית.

· כאשר נעשית אבחנה של שוק קרדיוגני הסיבות השכיחות יהיו אוטם, מיוקרדיטיס קשה, או במקרים של חולה אי ספיקת לב שכרגע סובל ממצבים לא קרדיאלים כמו תסחיף ריאתי גדול, אלח דם (ספסיס) או איבוד דם.

· במקרה של אוטם חריף הגורם להלם לבבי, אמנם קיים חשש שהטיפול האינוטרופי יגרום לעליה בצריכת החמצן, אולם לחצי דם נמוכים משמעותית בעצמם כרוכים בהפרעה בזרימת הדם בעורקים הכליליים ובעליה משמעותית בלחצי המילוי, ובכך מעלים את צריכת החמצן ומורידים את מפל הזילוח. ולכן באופן כללי במקרים אלו אנו מניחים כי התועלת בשיור ההמודינמי גובר על הסיכון בטיפול האינוטרופי החיובי.

· דובוטמין יהיה תרופת הבחירה במקרים בהם אנו רוצים לשפר את תפוקת הלב, כאשר אין תת-לחץ דם מסכן חיים מיידי.

· דובוטמין פועל דרך רצפטורי בטא ומגביר יצירת cAMP. כיוון שהוא מגרה פעילות רצפטורי בטא קרדיאלים ללא השפעה על אלפא פריפריים, לא נראה עליה “מקבילה” בלחץ הדם. התוצאה היא תרופה המורידה במעט את התנגודת הפריפרית.

· מילרינון וכן מעכבי פורפודיאסטראז (PDE inhibitors) נוספים מעלים גם הם את רמת cAMP, אך על ידי עיכוב הפירוק שלו. בכך הם גורמים לואזודילטציה פריפרית משמעותית.

· הבחירה בין דובוטמין למילרינון מושפעת לעיתים קרובות בין הרצון להמנע מהגברת יתר של קצב הלב וצריכת חמצן (דובוטמין) ובין הסכנה בירידת לחץ דם (מילרינון). מומחים בתחום טוענים שבסופו של דבר ההשפעות החריפות בשתי תרופת אלו הן זהות.

· ההחלטה תושפע כמובן גם מהמחיר (של מילרינון) וזמן פעולתו הממושך. זמן מחצית חיים של 2-4 שעות מארך לעיתים בחולי אי ספיקת כליות.

· כאשר מפסיקים באופן חריף את הטיפול במילרינון ההתדרדרות הקלינית תבוא לעיתים רק אחרי שעות ארוכות, בניגוד להשפעה מיידית של הפסקת הטיפול בדובוטמין.

· כאשר תפוקת הלב נותרת נמוכה, מלווה בואזוקונסטריקציה פריפרית, למרות מינונים עולים של דובוטמין, התוספת של מילרינון יכולה “לעקוף” את רצפטורי הבטא, אשר בנוכחות אי ספיקת לב כרונית עוברים down regulation, ותופעה זאת מוחמרת עוד בנוכחות מתן ממושך של בטא אגוניסטים.

· חולי אי ספיקת לב המטופלים כרונית בחוסמי בטא יגיבו ככל הנראה טוב יותר למילרינון מאשר לדובוטמין, אף שבמינונים “טובים” נראה גם תגובה מיטיבה לדובוטמין.

בשבוע הבא: תמיכה אינוטרופית עד לטיפול במצבים אחרים, טיפול בזמן אשפוז עקב התלקחות, אינוטרופי חיובי או ואזודילטטורים, אי ספיקה לב בנוכחות אי ספיקת כליות, ושימוש רוטיני באינוטרופים חיוביים בחולי אי ספיקת לב מאושפזים.