סקירה מתוך ה-NEJM גיליון 354 , מאת Delacretaz

תקציר

המונח supraventricular tachycardia (SVT) מתאר הפרעת קצב התקפית המתרחשת בדרך כלל על רקע מנגנון של reentry באיזורים שונים בלב. בזמן התקף החולים סובלים מדפיקות לב, חרדה ולעיתים מסינקופה. הטיפול החריף בהתקף כולל בעיקר ביצוע של גירוי וגאלי, מתן תוך-ורידי של adenosine ומתן מכה חשמלית לפי הצורך. יש לאבחן מהו המנגנון שגורם להפרעת הקצב ובייחוד חשוב לזהות אם מדובר בתסמונת פרה-אקסיטציה (preexcitation). במקרה של אירועים חוזרים יש לשקול מתן טיפול מניעתי, תרופתי או על ידי אבלציה (ablation) דרך צנתור.

מבוא

המונח supraventricular tachycardia (SVT) מתאר כאמור הפרעת קצב מהירה והתקפית הקשורה בפעילות לקויה של תאי הלב בפרוזדור או ב- atrioventricular node (AV node). הפרעה זו מהווה גורם שכיח לפנייה לחדר המיון ולרופא המשפחה. התסמינים כוללים דפיקות לב, חרדה, כאב בחזה וקוצר נשימה. לרוב הפרעת הקצב לא גורמת לסינקופה (syncope), אך היא יכולה לגרום למצוקה נפשית משמעותית.

מרבית מקרי ה- SVT מתרחשים על רקע מנגנון של reentry באיזורים שונים בלב; בכ- 60% מהחולים ישנו מעגל של AV nodal reentry, ובכ- 30% מעגל של atrioventricular reentry הכולל מסלול חשמלי המאפשר מעבר ישיר של אות חשמלי בין הפרוזדורים וחדרי הלב (accessory pathway). בכ- 10% מהמקרים מדובר בטכיקרדיה עלייתית (atrial tachycardia), וזו נובעת בדרך ככל ממוקד חשמלי נקודתי ולעיתים ממעגל reentry עלייתי. קיימים מנגנוני הפרעה נוספים אולם אלו נדירים.

בדרך כלל לא קיים פגם מבני של הלב בחולים עם SVT. בחולים עם מנגנון reentry הפעילות החשמלית הלקויה מתרחשת לאחר פעימה עלייתית או חדרית אקטופית וגירויים כגון צריכת קפאין, אלכוהול, סמים או פעילות יתר של בלוטת התריס מגבירים את הסיכון לחזרה של התופעה.

הערכת החולה:

יש לברר עד כמה האירועים תכופים ומה המשך שלהם, ולהעריך אם ישנם גורמים המעוררים את ההתקף (כגון צריכת קפאין). יש לבדוק אם ישנה היסטוריה של מחלת לב, או מחלת רקע אחרת. התקפים של SVT מתחילים וחולפים באופן פתאומי, בניגוד לאירועי סינוס טכיקרדיה המופיעים בצורה הדרגתית יותר. לעיתים קרובות חולים עם התקפי SVT מאובחנים בטעות כסובלים מהתקפי חרדה. בבדיקה גופנית ניתן לעיתים לזהות את ה- “frog sign” גלי A בולטים בדופק הורידי הג’וגולרי הנובעים מהתכווצות של הפרוזדור הימני כנגד מסתם טריקוספידלי (tricuspid valve) סגור. בין התקפים הבדיקה הגופנית בדרך כלל תהיה תקינה.

בתרשים הא.ק.ג המבוצע בזמן התקף SVT ניתן לראות טכיקרדיה עם קומפלקס QRS צר, אך במיעוט המקרים יכול להופיע גם תרשים עם קומפלקסים רחבים. לאחר חזרת הקצב לנורמה יש לבדוק אם קיימים גלי דלתא המעידים על קיום פרה-אקסיטציה (preexcitation). עם זאת, בכשליש מהחולים עם מסלול נוסף (accessory pathway) המסלול הינו סמוי ואינו מאפשר פרה-אקסיטציה של החדרים בזמן קצב סינוס. גם כאשר המסלול הנוסף ממוקם הרחק מה- AV node, לא יופיעו סימנים ברורים בתרשים א.ק.ג המבוצע בזמן קצב סינוס. בחולים הסובלים מאירועים תכופים ניתן לבצע רישום ממושך או להיעזר במכשיר המתעד אירועים. יש לשקול לבצע בדיקת אקו בכדי לשלול פגמים במבנה הלב. יש מקום לבדוק רמות אשלגן וכן את תפקודי בלוטת התריס. בדיקות אלקטרופיזיולוגיות מאפשרות לזהות את המנגנון הגורם להפרעת הקצב, אך בדיקות אלו מבוצעות רק כאשר ישנה כוונה לבצע טיפול אבלציה (ablation).

טיפול לטווח קצר

מרבית הפרעות הקצב מסוג SVT תלויות במעבר ב- AV node, ולכן ניתן להפסיק את האירוע על ידי ביצוע גירוי וגאלי (vagal maneuver) או מתן תרופות המאטות את קצב המעבר ב- AN node.

ניתן להשיג גירוי וגאלי על ידי עיסוי של הסינוס הקרוטידי, אך תחילה יש לוודא כי אין הסטוריה או סימנים (כגון אוושה) המעידים על מחלה בעורק זה. יש לבצע עיסוי בתנועות סיבוביות בגובה סחוס הקריקויד (cricoid) במשך כ- 5 שניות, ואם יש צורך ניתן לחזור על הפעולה בצד הנגדי. שיטות אחרות לבצע גירוי וגאלי כוללות הנחיית החולה להעלות את הלחץ התוך בטני, ובילדים ניתן להניח קרח על הפנים. יש לתעד את ההליך על ידי רישום א.ק.ג רציף.

מתן תוך ורידי של adenosine יכול גם כן לסייע באבחנה ולתת טיפול לאירוע SVT. מתן של 6 מ”ג אדנוזין יפסיק את הפרעת הקצב במרבית המקרים ומתן של 12 מ”ג יהיה יעיל בכ- 90% מהאירועים. בזמן מתן התרופה יש צורך בניטור על ידי א.ק.ג רציף ויש לדאוג לציוד החייאה זמין בכדי לתת מענה לתופעות לוואי נדירות של הטיפול הכוללות ברונכוספאזם (bronchospasm) והפרעות קצב חדריות. קיימת התוויית נגד לאדנוזין במושתלי לב, בחולים עם מחלת ריאות חסימתית קשה, ובמקרים של טכיקרדיה עם קומפלקס QRS רחב.

כאשר הטיפול באדנוזין נכשל, ניתן להשתמש ב- verapamil או בחסמי-בטה (beta-blockers) במתן תוך ורידי. כקו שלישי משמשות התרופות האנטי-אריתמיות (anti-arrhythmics) procainamide, ibutilide, propafenone ו- flecainide, אולם יש לקחת בחשבון את תופעות הלוואי הרבות של תרופות אלו. ניתן גם לבצע היפוך חשמלי, אך טיפול זה שמור בדרך כלל לחולים שאינם יציבים המודינמית, וכאשר ההיפוך התרופתי נכשל.

בחולים עם תסמונת Wolff-Parkinson-White יכול להתפתח פרפור פרוזדורים עם העברה חדרית מהירה (atrial fibrillation with rapid ventricular conduction) באופן ספונטני או בעקבות מתן תרופות המאטות את המעבר ב- AV node. יש לדאוג לציוד החייאה נגיש מכיוון שבמקרים אלו יכול להתפתח פרפור חדרים (ventricular fibrillation). ניתן לטפל בפרפור פרוזדורים מסוג זה על ידי מכה חשמלית, או על ידי תרופות כגון procainamide, propafenone ו- flecainide. במקרים הנדירים בהם ישנו SVT עם קומפלקס QRS רחב, יש לטפל בהפרעת הקצב כאילו מדובר בטכיקרדיה חדרית, אלא אם קיים בטחון מלא באבחנה של SVT, כיוון שאדנוזין ותרופות אחרות החוסמות את ה- AV node מסוכנות לחולים עם טכיקרדיה חדרית.

טיפול לטווח ארוך

מידת הסיכון לאירוע חוזר של SVT לאחר אירוע יחיד אינה ידועה וכיום מקובל לשקול להתחיל טיפול לאחר שמופיעים מספר אירועים. ההחלטה לגבי התחלת טיפול תלויה בחומרת התסמינים, באירועים של סינקופה ובהעדפות החולה. קיימים טיפולים תרופתיים וטיפולי אבלציה המבוצעים בצנתור. יש לבצע בדיקה אלקטרופיזיולוגית בחולים עם SVT עם קומפלקסי QRS רחבים, כאשר ישנם סימנים לפרה-אקסיטציה, כאשר ישנם תסמינים חמורים או סינקופה וכאשר הטיפול התרופתי אינו מועיל, או שהחולה מעדיף להימנע מטיפול כזה.

כאשר ישנם אירועי SVT חוזרים ללא סימנים לפרה-אקסיטציה ניתן להתחיל בטיפול תרופתי מונע. בחולים עם AV nodal reentrant tachycardia ובחולים עם atrioventricular reentrant tachycardia יש לטפל בעזרת חסמי בטה, verapamil או digoxin. תרופות אלו יביאו לשיפור קליני בשליש עד שני-שלישים מהחולים. אם הטיפול אינו יעיל ניתן לשלב שתיים מהתרופות, או לנסות טיפול בתרופות אנטי-אריתמיות (antiarrhythmic drugs) כגון propafenone, sotalol או amiodarone. היעילות של תרופות אלו מתקרבת ל- 80%. לא מומלץ לתת טיפול ממושך בתרופות מקבוצה זו, ויש להמליץ לחולה על ביצוע אבלציה.

בחולים עם atrial tachycardia ניתן גם-כן לטפל בעזרת חסמי-בטה, חסמי תעלות סידן, או תרופות אנטי-אריתמיות. בחולים הסובלים מאירועים לא תכופים אך ממושכים ניתן לטפל בגישת ה- “pill in the pocket”, כלומר טיפול שהחולה נוטל בעצמו בזמן אירוע.

כאשר מאובחנת תסמונת Wolff-Parkinson-White מסוכן להשתמש ב- verapamil ובדיגוקסין עקב הסיכון ליצירת תגובה חדרית מהירה העלולה לגרום לפרפור חדרים. ניתן להשתמש בתרופות אלו רק כאשר למסלול העזר תקופה רפרקטורית ארוכה. בחולים אלו מומלץ לבצע אבלציה, אך אם יש צורך ניתן לתת טיפול ב- flecainide או ב- propafenone.

אבלציה בצנתור (catheter ablation) מהווה טיפול יעיל ושיעור ההצלחה במניעת אירועים חוזרים של SVT על רקע AV nodal reentry ועל רקע atrioventricular reentry גדול מ- 90%. סיבוכים הינם נדירים ואלו כוללים יצירת חסם הולכה המחייב השתלת קוצב, פגיעה עורקית, דמם, אירועי קרישיות ועוד. שיעור ההצלחה במניעת אירועים חוזרים של focal atrial tachycardia נע סביב 80%. הסיכון הכרוך בצנתור מעט מוגבר במקרים של הפרעה ממקור הפרוזדור הימני, אז יש צורך במעבר דרך המחיצה. הטיפול יעיל מאד גם במניעת אירועים חוזרים של reentrant atrial tachycardia.

Supraventricular Tachycardia Delacretaz, M.D.,Etienne,   N Engl J Med 2006;354:1039-51.