על-פי תוצאות של סקירת נסיון רטרוספקטיבי, עצירה מלאה של הזרימה במחזור הדם (Total circulatory arrest או TCA) עדיפה על מעקף של הלב השמאלי (LHB) במהלך ביצוע החלפה של ה- Thoracoabdominal and descending aorta.

בסקירה הרטרוספקטיבית נכללו חולים מבוגרים שסבלו ממחלה של האאורטה שבה היתה מעורבות הקשת הדיסטאלית של האאורטה, ה- descending thoracic aorta, או ה- thoracoabdominal aortaאשר עברו נתוח כריתה והשתלת סגמנט אורטה מלאכותי באמצעות LHB או TCA בין השנים 1989-2001.

במחקר השתתפו 59 נבדקים. 10 מהם סבלו ממפרצות ב- descending thoracic aorta, 20 מהם סבלו ממפרצות ב- thoracoabdominal aorta, 22 מהם סבלו מדיסקציה כרונית מסוג B, ב-4 נמצאה דיסקציה אקוטיים מסוג B, ו-3 מהם סבלו מ- coarctations. בין השנים 1989-1994 נעשה שימוש בעיקר ב-LHB, ואילו בין השנים 1994-2001 נעשה שימוש ב-TCA ברוב המקרים.

כשל כלייתי הופיע לאחר הניתוח ב-3 (15%) מתוך 20 החולים שטופלו באמצעות LHB ובאף אחד מ-39 החולים שבהם נעשה שימוש ב-TCA (ערך P = .04). בהשוואה לקבוצת המטופלים ב-LHB נתקבלו תוצאות טובות יותר בקרב מטופלי ה-TCA גם מבחינת שיעורי התמותה כ-30 ימים לאחר הניתוח (20% לעומת 5%; P = .04) ומבחינת שיעור מקרי השיתוק בפלג הגוף התחתון לאחר הניתוח (5% לעומת 2.6%; P > .99).

החוקרים מסיקים כי השימוש ב-TCA בניתוחים אלה הוביל לקבלת תוצאות מצוינות, כי בחולים לא הופיע כשל כלייתי וכי שיעור התמותה לאחר 30 ימים היה נמוך. הם מסכמים כי השימוש ב-TCA באוכלוסיית חולים זו היא אפשרות מעשית עבור מנתחים החשים עצמם בנוח עם השימוש בטכניקה זו. 

Soukiasian HJ, Arch Surg. 2005 Apr;140(4):394-8., Cedars-Sinai Medical Center, Los Angele.

הערת עורך, ד”ר רם שרוני:

ניתוחים של החלק הדיסטלי של קשת האורטה והאורטה היורדת נחשבים לניתוחים מורכבים ביותר וכרוכים בשיעורים משמעותיים של תחלואה ותמותה. במהלך פרוצדורה זו עלול להגרם נזק לחוט השדרה, כליות ריאות ואיברי הבטן. פגיעות אלו נגרמות בשל נזקי האיסכמיה והרפרפוזיה בעקבות השימוש במלחץ האורטלי וכן מפגיעה בעורקים המספקים את חוט השדרה. הנזק החמור ביותר לאחר ניתוחי האורטה החזית הינו פאראפלגיה ופאראפרזיס כתוצאה מפגיעה בעמוד השדרה. שכיחות סיבוכים אלו נע בין 4-32%. גורמים ניתוחיים התורמים לנזק של חוט השדרה כוללים משך האיסכמיה, נזקי רפרפוזיה, אובדן עורקים אינטרקוסטלים ולומברים כתוצאה מקשירתם, אמבוליזציה או תרומבוזיס. לפיכך קיים מאמץ לשמר עורקים אלו ולחברם לשתל הווסקולרי. נמצא שחסימת אבי העורקים במהלך הניתוח גורמת לעליה בלחץ הנוזל הצרברו-ספינלי (CSF) ובעקבות כך לירידה בפרפוזית עמוד השדרה. לפיכך, נהוג לבצע ניקוז של נוזל ה- CSF המונע פאראפלגיה בניתוחים אלו.

על מנת להקטין פגיעות אלו, יש המבצעים פרפוזיה לחלק הדיסטלי של האורטה: חיבור למעקף, דרך משאבה חיצונית צנטריפוגלית מהעליה השמאלית לעורק הפמורלי או לאורטה היורדת הדיסטלית. צורת חיבור זו קרויה “מעקף החדר השמאלי” (left heart bypass) והיא אינה כוללת שימוש במחמצן שכן הדם עובר במחזור הריאתי. הפרפוזיה הדיסטלית מאפשרת זילוח של אברי הבטן, הכליות, גפיים תחתונות וכן של העורקים הבין צלעיים והגביים הנמוכים. נטען שהקטנת משך האיסכמיה לכבד ולמעי, באמצעות מעקף החדר השמאלי, מקטינה את סכנות הקואגולופתיה וטרנסלוקצית החיידקים.  שיטה זו מאפשרת קירור מתון של החולה עד °C 30-31. עצם קירור החולה מאפשרת הורדת המטבוליזם הריקמתי ומקנה הגנה.

קיים דיון בספרות הרפואית באשר לנחיצות השימוש בקירור עמוק בניתוחים מסוג זה. קרור עמוק מחייב חיבור שלם (לא רק לב שמאלי) למכונת לב ריאה שכן  בטמפרטורות נמוכות הלב מאבד את יכולת התכווצותו ויש צורך להשתמש גם במחמצן. קירור עמוק (deep hypothermia) עלול לגרום לקואגולופתיה, אי”ס ריאתית ושינויים וזליגת נוזלים למדור החוץ תאי.

הקבוצה בראשות Kouchoukos דיווחה על קבוצה של 161 חולים שעברו ניתוח של קשת האורטה הדיסטלית, האורטה היורדת והאורטה החזית-ביטנית בשיטת הקרור העמוק. רק 5 חולים סבלו מנזק מפאראפלגיה או פאראפרזיס. 2.5% סבלו מאי”ס כליות. תוצאות קליניות מצוינות אלו הדגישו את בטיחות שיטה זו. מאידך, Borst מגרמניה ואחרים מדווחים על תוצאות קליניות מצוינות בשילוב של פרפוזיה דיסטלית וכן גישה אגרסיבית לחיבור של העורקים הבין צלעיים, המנעות מהיפרגליצימיה וניקוז נוזל CSF. בקרה של   Motor evoked potential (MEP) מהווה כלי רגיש לאיסכמיה של חוט השדרה. דווח ששימוש בכלי זה הפחית שכיחות נזקים נוירולוגים.

באשר לאבסטרקט של Soukiasian מ-  Cedars-Sinai Medical Center לוס אנג’לס:

שם מתוארים עשרים חולים בקבוצה הראשונה ו- 39 חולים בקבוצה השניה. קשה להגיע למסקנות סטטיסטיות מוצקות בקבוצות כה קטנות. מה גם שהניתוח הסטטיסטי הינו בשיטת univariate שאינו לוקח בחשבון חוסר הומוגניות בין הקבוצות. לא בוצע ניתוח multivariate המצביע על יתרון אחת השיטות. בנוסף, הקבוצות נבדלות בתקופה הניתוחית. קבוצת LHB נותחה בין 1989-1994 בעוד שקבוצת ה- DCA נותחה בין 1994-2001 כך שאפשר שמשתנים נוספים של התפתחות טכניקה ניתוחית השפיעו על התוצאות. המאמר, למרות מגבלותיו המתודולוגיות, פותח צוהר לבעיתיות של ניתוח ענק זה אשר אינו מתבצע באופן שגרתי במחלקות לנתוחי לב בישראל.