אנדארטרקטומיה של עורקי הקרוטיד, הינה אחד הניתוחים הוואסקולריים (Vascular) הנפוצים ביותר. ניתוח זה, על פי שני ניסויים אקראיים גדולים, מקטין את הסיכון לשבץ איסכמי כשמבוצע בסמיכות להופעת תסמיני החסימה. ואפילו, מחקר קטן נוסף שנערך ע”י שירותי הבריאות של משוחררי כוחות הביטחון בארה”ב, VA, הופסק לאחר פרסום תוצאות ראשוניות ממחקרים אלו, הנקראים – E.C.S.T ו-N.A.S.C.E.T; האחד נערך באירופה והשני בארה”ב, שניהם בדקו את הטיפול הניתוחי בהיצרות תסמינית של עורק הקרוטיד. לבסוף, בשנת 1998 פורסמו התוצאות הסופיות של מחקרים אלו ומידת ההצרות בה מומלץ ניתוח היתה שונה בין שני המחקרים. אולם, שני המחקרים היו שונים זה מזה בשיטת מדידת ההצרות, ובהגדרת תוצאת הטיפול הנבדק. וכאשר נבדקו האנגיוגרפיות (Angiographies) של מחקר ה-ECST עפ”י השיטה הנהוגה במחקר ה NASCET וכאשר שינו את הגדרת השבץ לכל מאורע מוחי או רטינלי (Retinaly) הנמשך יותר מיממה, נמצא שתוצאות שני המחקרים דומות עד מאוד.

מטה אנליזה, שנערכה לאחרונה, שבדקה נתוניהם של פרטים אחדים משלושת המחקרים שהוזכרו לעיל, מצאה, שהניתוח גורם נזק, בהצרות קטנה מ-30%, אינו מביא תועלת בהיצרות בין 30 ל-49%, מביא לתועלת מסוימת בהצרות עד 70%, ומועיל עד מאוד בהצרות הגדולה מ-70%, אך רק בכזאת אשר אינה קרובה להיסתמות. אולם, בנוסף למידת ההצרות, קיימים גורמים נוספים המשפיעים על הסיכון בניתוח, כמו, משך ההמתנה בין הופעת התסמינים ועד לניתוח, וגם, מאפיינים קליניים ואנגיוגרפיים שונים. אולם שני המחקרים הגדולים, לא היו גדולים מספיק, כדי לאפשר הבחנה מובהקת סטטיסטית בין תתי הקבוצות השונות.

עבודה זו אם כן, מנסה, ע”י איחוד תוצאות שני המחקרים, הECST וה-NASCET, לבדוק מהן השפעות הניתוח עפ”י 14 מאפיינים שונים, חלקם ידועים עוד לפני הניתוח וחלקם רק לאחריו.

6000 המשתתפים במחקר זה, לקו בזמן האחרון, ב-TIA, בCVA שאינו גורם למוגבלות, או באוטם ברשתית העין, וזאת רק אם הללו נמצאו, בפיזור המתאים להיצרות עורק הקארוטיס כפי שנמצאה באנגיוגרפיה. המשתתפים הוקצו אקראית לניתוח תוך זמן קצר ולאחריו טיפול רפואי מיטבי או לטיפול רפואי מיטבי ללא ניתוח. תוצאות המחקר מקיפות 33,000 שנות אדם.

בקבוצת הטיפול השמרני, הסיכון לשבץ נוסף קטן ככל שחלף הזמן מהאירוע הראשוני, אך עלה ככל שהחולה היה מבוגר יותר, גורמים נוספים הקשורים לסיכון גבוה יותר לשבץ חוזר היו – מין זכר, ארוע המיספרי יותר מאשר אירוע ברשתית, סוכרת ורובד טרשתי, לא סדיר או מכוייב בבדיקת האנגיוגרפיה.

מחצית מהחולים נותחו. באלו, הסיכון לשבץ או מוות הקשור לניתוח היה 7%, הקבוצות בהן סיכון זה היה גבוה יותר הן: נשים, אלו אשר לקו במאורע המיספרי (Hemispheric) ולא באוטמים ברשתית, בלוקים בסכרת, באילו עם היצרות גם בעורק הנגדי, ובאילו עם רובד לא סדיר או מכוייב (מלשון כיב). כמו כן, הסיכון היה גבוה יותר בלוקים בלחץ דם, אך מופחת בלוקים בתעוקת לב, ולבסוף, הסיכון היה גבוה יותר באלו שלקו ב-CVA או TIA בעבר.

ממצא נוסף הוא, שהתועלת מהניתוח למשך חמש שנים, אשר תלויה גם במידת ההצרות ההתחלתית, נמוכה יותר בנשים, פוחתת ככל שחולף הזמן בין המאורע ועד הניתוח, וגוברת ככל שעולה הגיל.

עולה, מתוצאות המחקרים, שהמדדים המשפיעים על תועלת אפשרית מהניתוח הם, מין החולה, גילו והזמן שחלף בין הארוע לניתוח. וכאשר בדקו זאת ע”י מדד ה-NNT, כלומר מספר החולים שיש לנתח, כדי למנוע שבץ אחד במהלך חמש השנים לאחר הניתוח, נמצא שבהצרות הגדולה מ-50%, ניתוחם של 9 גברים ימנע שבץ אחד בגברים, ואילו בנשים יש לנתח 36 נשים כדי להגיע לתוצאה דומה. בדומה לכך 5 ניתוחים לאחר גיל 75 מונעים שבץ אחד, בעוד מתחת לגיל 65 יש לנתח 18 חולים למטרה דומה.

ולבסוף, בחלוף שבועיים מהמאורע הראשוני, ניתוחם של 5 חולים ימנע שבץ בחמש שנים ואילו אם ממתינים יותר משלושה חודשים יש לנתח 125 חולים כדי להשיג את אותה התוצאה.

ולסיכום, ניתן לזהות שלוש קבוצות, עוד בטרם הניתוח, בהן תוצאות הניתוח עדיפות. אלו הן: הגברים, הקשישים ואלו המנותחים בהקדם. תוצאות אלו נכונות באלו בהם ההצרות גדולה מ-50%.  אך בניגוד למחקרים אחרים, בדיקת יעילות הטיפול במחקר מסוג זה בעייתית, וזאת משום, שבקבוצת הטיפול השמרני המיטבי, בודקים הופעת שבץ בחמש שנות טיפול ואילו בקבוצת הניתוח, בודקים שבץ תוך ניתוחי או מוות בחודש שלאחר הניתוח.

בנשים לדוגמא, הסיכון לשבץ חוזר באותו צד במהלך חמש שנים של טיפול שמרני, נמוך יותר מאשר בגברים ואילו הסיכון הניתוחי בנשים, גבוה יותר. ולכן, מראה מחקר זה, שניתוח, מועיל בנשים עם חסימה גדולה מ-70%, אך אינו מועיל בחסימה בין 50 ל-70%.

יתכן שההמלצה לניתוח מעל גיל 75, קשה ליישום בקהילה, בעיקר לנוכח העובדה שהקשישים המשתתפים במחקרים אלו היו יחסית בריאים. משום כך, אין מניעה שקשיש שמצבו הגופני טוב, ינותח. בקבוצה זו התועלת מהניתוח היא הגדולה ביותר, בגלל שתחת טיפול תרופתי הסיכון להישנות בגיל זה היא גבוהה.

דיון נרחב, התפתח סביב שאלת הדחיפות בניתוח. הסיכון לשבץ תחת טיפול תרופתי, פוחת במהירות במהלך השנה שלאחר האירוע, יתכן ובשל הסדרת הרובד או בשל יצירת מערכת זרימת דם קולאטרלית (Colateral) להמיספירה הפגועה. עד כה לא היה ידוע באיזו מידה פוחתת יעילות הניתוח עם חלוף הזמן.

כאמור, התועלת המירבית היתה בניתוח תוך שבועיים מהמאורע, ואולם, ברור הוא שלא בכל מקום מתאפשר להינתח בפרק זמן קצר שכזה, ורוב החולים מנותחים בחלוף יותר מ-12 שבועות מהאירוע, אז בהיצרות הגדולה מ-70% פוחתת התועלת של הניתוח בהשוואה לניתוח מוקדם, ובאלו עם היצרות של 50-70%, אין תועלת בניתוח כלל, בחלוף זמן כה רב.

נותר, אם כן לזכור, שהגורם החשוב ביותר בהחלטה על ניתוח, הוא מידת ההיצרות, ולאחר מכן נשקלים גם מינו של המנותח, גילו ופרק הזמן שחלף מאז המאורע האחרון.

Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery  (P M Rothwell)

למאמר

Lancet 2004;363:915-24