הו?מו?ציס?טו?א?ינו?ר?י?ה (Homocysteinuria) הינו מצב נדיר בו רמות ההומוציסטאין בפלסמה, גבוהות מאוד. לראשונה נקשר מצב זה לשבץ מוחי ב1962. מספר שנים לאחר מכן, הוצע שרמות מעט נמוכות יותר של חומר זה, קשורות לטרשת העורקים. מחקרי מקרה מבוקרים, מצאו שרמות גבוהות של הומוציסטאין קיימות באלו הלוקים מוקדם מאחרים בטרשת העורקים. רוב המחקרים, אך לא כולם, הראו שרמה מוגברת של הומוציסטאין, קשורה לשבץ מוחי.

במחקר אירופאי, התגלה שלנמצאים בחמישון העליון מבחינת רמת ההומוציסאין, סיכוי גבוה פי 2.2 למחלה וואסקולרית מאלו הנמצאים בחמישון התחתון. כאשר חולים במחלת לב כלילית, רובדו, עפ”י רמת ההומוציסאין, נמצא שבאלו בהם רמת ההומוציסטאין גבוהה מ-20 מיקרו-מול לליטר, הסיכון גדל פי שמונה. ובמטה-אנליזה של מחקרים אפידמיולוגים, נמצא שרמת הומוציסאין מוגברת במעט, קשורות לתחלואה לבבית, כגורם עצמאי שאינו מושפע מגורמי סיכון אחרים. בנוסף, קיים הבדל ברמת ההומוציסטאין בין הלוקים בשבץ איסכמי ובין הלוקים בשבץ המורגי (Hemorrhagic), ממצא המרמז, שרמת הומוציסטאין מוגברת אינה רק ביטוי למחלה חדה, אלא גם גורם סיכון להישנות השבץ.

המנגנונים האפשריים דרכם משפיע ההומוציסטאין על הטרשת כוללים: נטיה לקרישיות, הפרעה במנגנון פירוק הקריש, עליה בייצור Hydrogen Peroxide, הפרעה בתפקוד האנדותל וחמצון מוגבר של LDL.

חומצה פולית, ויטמין B6, וויטמין B12, מורידים את רמת ההומוציסטאין בפלסמה, ויתכן ואף מתקנים את הנזק הנגרם ע”י רמות מוגברות של הומוציסטאין, טיפול בויטאמינים, יכול להביא לנסיגת הרובד בעורקי הקרוטיס, גם בחולים עם רמות תקינות של הומוציסטאין, ואף מקטין את מספר המאורעות הוואסקולריים ואת כמות הפעולות לרה-וואסקולריזציה , בחולים שעברו צינטור העורקים הכליליים.

מחקר הטיפול בויטאמינים למניעת שבץ או ה-VISP, תוכנן לבדוק האם טיפול רפואי וניתוחי מיטביים ותיקון גורמי הסיכון למחלות קארדיו-וואסקולריות, ביחד עם מינון גבוה של חומצה פולית, ויטאמין B6 ו B12, הניתנים להפחתת רמת ההומוציסטאין, יקטינו את היארעות האוטמים המוחיים הנישנים.

במחקר כפול סמיות ואקראי זה, השתתפו קרוב ל-2000 משתתפים בכל אחת מקבוצות המחקר, אשר נטלו מידי יום, טבליה דומה בהרכבה. הטבליה הכילה ויטאמינים עפ”י המלצות ה-FDA, למעט ההבדל במינון הויטאמינים הנחקרים. בקבוצת המינון הגבוה הטבליה הכילה 2.5 מ”ג של חומצה פולית, 0.4 מ”ג של ויטאמין B12 ו 25 מ”ג של ויטמין B6, בעוד בטבלית המינון הנמוך מינון החומצה הפולית היה נמוך פי 100, מינון ויטאמין ה-B12 היה נמוך פי 10 ומינון ויטאמין ה-B6, היה נמוך פי 1000.

לאחר שנה מסיום גיוס המשתתפים למחקר, המליצה ועדת הבטיחות והבקרה של המחקר, להפסיקו. הסיבה לכך היתה, שלא נראה היה שהמחקר יצליח להראות הבדל בין שתי קבוצות הטיפול.

ובכן, מחקר כפול סמיות אקראי זה, לא מצא שלויטאמינים מקבוצת B במינון גבוה יש השפעה מיטיבה על היארעות השבץ, מחלת לב כלילית או מוות. לא ניתן להסביר ממצאים אלו בחוסר היענות לטיפול, מכיוון שרמת הויטאמינים בבדיקות הדם עלתה ורמת ההומוציסטאין ירדה בקבוצה שנטלה את המינון המוגבר.

הסבר אפשרי אחד לחוסר ההבדל בין שתי הקבוצות הוא שבחירת החולים עם רמת הומוציסטאין כה נמוכה לא תאפשר להבחין בהשפעת הטיפול. הסבר נוסף לירידה המתונה ברמת ההומוציסטאין יכול להיות שבארה”ב מוספת חומצה פולית לדגנים  (כך שגם קבוצת המינון הנמוך נהנתה למעשה מכמות מספקת)., ולבסוף נראה שנדרש זמן מעקב ממושך יותר כדי לראות את השפעת הטיפול.

פרשנות אפשרית אחרת לתוצאות אלו היא שהומוציסטאין אינו מתווך בתהליך אלא רק סמןן, כך שהקטנת רמתו אינה מונעת את התפתחות התהליך.

לסיכום, מחקר ה-VISP, הראה שירידה מתונה ברמת ההומוציסטאין, לאחר שבץ איסכמי, אינה משפיעה על תחלואה וואסקולרית במהלך שתי שנות המעקב. אולם, בשל הממצאים העקביים של מחקרים קודמים על הקשר בין רמת ההומוציסטאין לסיכון וואסקולרי, יש להמשיך לחקור סברה זאת ובמחקרים ממושכים יותר, באוכלוסיות שונות וברמות הומוציסטאין גבוהות יותר.

הערת העורך: מחקר זה מקעקע במעט את האמונה כי ניתן באמצעות טיפול בויטמינים והפחתת רמות ההומוציסטאין למנוע ארועים קרדיווסקולריים. כידוע טיפול זה אינו מבוסס על מחקרים המוכיחים הפחתה בתמותה ותחלואה אלא על עצם ההוכחה בהפחתת רמות ההומוציסטאין. למרות ההיסתיגויות המובאות במאמר יש לראות בממצאיו הצבת סימן שאלה על היעילות בטיפול זה ולהמתין לתוצאות המחקרים הבודקים תחלואה ותמותה הנערכים כעת.

Lowerin Homocysteine in Patients With Ischemic Stroke to Prevent Recurrent Stroke, Myocardial Infarction, and Death – Jama 291(5) 565-575