סיכום מאמר מערכת בעיתון New England Journal of Medicine מהחודש האחרון בעריכת ד”ר מנחם נהיר, עורך מדורק הקרדיולוגיה. (שימו לב להפניות ולקישורים הרבים בגוף המאמר).

במשך מאות שנים אנשי מדע עמדו מוקסמים מול ההתמרה הקסומה של דם נוזל לקריש מוצק.

היפוקרטס בחיבורו De Carnibus  ואריסטו ב”מטראורולוגיה” הניחו שהתופעה נגרמת עקב “התקררות” החומר, ומחשבה זו שלטה בכיפה מאות שנים. למעשה עוד ב 1790 הציע ג’ון הנטר שהגורם הינו חשיפה לאויר.

ב1832 זיהה ג’והנס מולר את המרכיב הבלתי מסיס הנמצא בקריש “פיברין“, ורודולף וירכהוף כינה את הקודמן המסיס בפלסמה ההיפותטי – בשם “פיברינוגן”.

פיברינוגן בודד ע”י פרוספר דניס בשנת 1956.

אלכסנדר שמידט הדגים כי התמחרה של פיברינוגן לפיברין היא תהליך “פרמנטטיבי” (אנזימטי) וכינה את הפרמנט (אנזים) בשם “טרומבין“.

ניקולס מוריס ארטוס, ב 1890, גילה את ההשפעה נוגדת הקרישה של ציטראט ואוקסלאט, והדגים כי יש צורך מחוייב ליוני סידן בתהליך הקרישה.

מה מתחיל את תהליך הקרישה?

• ידוע כי רקמות ותאי דם מכילים חומר או חומרים המסוגלים לזרז את תהליך הקרישתיות של הדם פעילות המזוהה עם חלבון הממברנה הנקראה גורם רקמתי tissue factor.


• ההנחה הייתה שזהו חומר פוטנטי אשר במצב נורמלי מוגבל מערבוב עם תכולת הפלסמה ע”י מחסום בין הדם לדופן העורק או ע”י מבנה של תאי דם. יתר על כן, החשד היה כי טסיות דם, אשר תוארו לראשונה באופן משכנע ע”י ג’וליו ביזוזרו בשנת 1882, הינם המרכיב ההכרחי בתהליך קרישת הדם.


• ב 1905, פול מוראביץ מיזג את התצפיות הנ”ל ותיאר את התהליך הביוכימי של קרישת דם: הוא הניח כי פרוטרומבין הופך לאנזים טרומבין ע”י הגורם הרקמתי המשמש כ”טרומבוקינאז”, תהליך המתרחש רק בנוכחות סידן. הטרומבין המשופעל מסוגל להמיר פיברינוגן לפיברין.


• הנוסחה של מוראביץ עוררה השראה בארמנד קוויק, בתחילת שנות השלושים של המאה הקודמת, לפתחת את מערכת הבדיקה “זמן פרוטרומבין” (PT ). הבדיקה שמשה מכשיר בגילוי גורמי הקשירה 5, 7, 10, ונמצאת היום בשימוש קליני נרחב כבדיקת סדירה וכשיטת מעקב אחרי השפעה של טיפול בוארפארין.


• שיטות נוספות שפותחו באותו זמן הובילו להכרה כי המשפעל מפרק החלבון (פרוטאוליטי) של פרוטרומבין הינו האנזים פקטור Xa.


• עבודה נוספת הדיגמה כי קיימים מספר צעדים נוספים בשרשרת הקרישה המתרחשים באופן נורמלי על פני הטסיות אולם מסוגלים להתרחש על פני משטח הפנים של תאים נוספים.

• הבסיס לטיפול פרמקולוגי בהפרעות קריש התבסס במחצית הראשונה של המאה העשרים, כאשר ג’ייי מקלין, אמא הולט וויליאם הנרי הוואל בודדו נוגד קרישה מכבד (hepar בלטינית) וכינו אותו heparin.

• לאחר מספר שנים, ב1936, , הצליחו צ’רלס בסט וחב’ בטורונטו, תוך שימוש בנסיונם בבידוד וטיהור אינסולין, ליצור כמויות גדולות של הפרין, ומייד לאחר מכן השתמש גורדון מוריי, באותה העיר, בחומר החדש לטיפול בהווצרות קרישי דם לאחר ניתוח.

• בינתיים, בשנות השלושים המוקדמות, Karl Paul Link, באוניברסיטת ויסקונסין, זיהה את הדיקומרול כמרכיב המזיק בתלתן מתוק מקולקל, אותו מרכיב הגורם למחלות דימומיות בבקר, המחלה שתוארה מוקדם יותר ע”י שוינפלד ורודריק.,


• במקרה, הבסיס להבנת פעילות וארפרין הונח בשנות העשרים המאוחרות, כאשר המדעת הדני הנריק דאם גילה את הויטמין K (בדנית Koagulation…), אשר בחסרונו גרם למחלות דימומיות בפרגיות. עתה כאשר הבדיקה של קווין הייתה ברת שימוש, התברר כי קיים חוסר ברמות פרוטרומבין  גם באפרוחים החולים וגם בבקר המדמם. בהמשך התברר כי בחיות המדדמות היה חוסר גם בגורמי קרישה נוספים התלויים בויטמין K דהיינו VII, IX, ו X.


• בשנת 1939 תוך חיפוש אחר רעל עכברים יעיל, סינטז Link את הדיקומרול, וסדרת תרכיבים דומים, והקדיש את הפטנט לקרן המחקר של בוגרי אוניברסיטת ויסקונסין (Wisconsin Alumni Reasearch Foundation)


• את התרכובת הפוטנטית ביותר הוא כינה WARFarin שם שנגזר מהתחיליות של שם קרן המחקר.


• וארפרין, אשר הוצג לראשונה כרעל עכברים ב1948, נחשב לחומר מסוכן לשימוש בבני אדם. השימוש הקליני בחומר זה דווח רק ב 1955, לאחר נסיון התאבדות לא מוצלח, אשר הדגים את היותו לא רעיל בבני אדם.


• בשנת 1999 וארפרין מהווה התרופה מס’ 11 בשימוש הנפוץ ביותר בארה”ב.

• במשך מעל 50 שנה הבסיס לטיפול נוגד קרישה היו ההפרין ותרכובות הקומרין, בעיקר וארפארין.


• הפרין, למרות פעילותו המיידית, מבטא את השפעתו נוגדת הקרישה באופן עקיף, דרך קישור לחומר antithrombin, וכך מגביר באופן דרמטי את יכולת החלבון לעכב אנזימים של מערכת הקרישה, בעיקר פקטור Xa ופרוטרומבין.


• וארפארין מעכב את הקרבוקסילציה של מספר שיירי ח’ גלוטמית בפרוטרומבין (פקטור II) וכן בפקטורים VII, IX, X תהליך התלוי בויטמין K. קרבוקסילציה זו מאפשרת לחלבונים הנ”ל לקשור יוני סידן וכך לתפקד באופן נורמלי בתהליך הקרישה.

• למרות יעילותם הרבה של נוגדי קרישה אלו, הם בעלי מגבלות מסויימות. הפרין למשל חייב להינתן באופן תוך ורידי או תת עורי. הוא מהווה תערובת הטרוגנית של מולקולות, כאר רק חלק מהם בעלי פעילות נוגדת קרישה. הוא נקשר למספר חלבוני פלסמה ולדופן כלי הדם והוא מנוטרלי ע”י פקטור הטסיות מס’ 4. התרבונת הפרין-אנטיטרומבין אינה יעילה בניטרול טרומבין קשור לטסיות, ובחלק מהחולים הפרין גורם לטרומבוציטופניה אימונית, או במקרים חמורים יותר דווקא לקרישתיות יתר מתווכת ע”י מע’ החיסון.


• וארפארין, אשר עד כה ניתן רק דרך הפה, פועל באופן עקיף, ופעילותו נוגדת הקרישה מתחילה בפעולתה לא לפני שלושה עד חמישה ימים לאחר התחלת הטיפול, כאשר חלבוני הקרישה תלויי ויטמין K התקינים שיוצרו קודם לכן, ונמצאים בפלסמה, מתפרקים בתהליך הקטבוליזם הטבעי ומוחלפים במולקולות הלא תקינות, שלא עברו קרבוקסילציה.


• כך, שברוב המקרים, וארפארין חייב להינתן ביחד עם נוגדי קרישה מהירי פעולה כמו הפרין. יש להפסיק את נטילת התרופה מספר ימים לפני ניתוח מתוכנן, ולספק לחולה הפרין לזמן הביניים, כאשר בינתיים הכבד מייצר מחדש גורמי קרישה תלויי ויטמין K תקינים ומוכנים לפעולה. בנוסף וארפרין פועלת הדדית על תרופות רבות אחירות, ולעיתים קרובות גורם לקשיים בהשגת רמת הפעילות נוגדת הקרישה המבוקשת. לבסוף, השימוש בשתי החומרים נוגדי הקרישה מחייבת ניטור מעבדתי רציף, יקר, ולא נוח לחולה כמו גם לרופא המטפל.

• שתי גישות נפרדות ננקטו על מנת לייצר נוגדי קרישה חדשים. תרכיבי הפרין עברו פירוק חלקי על מנת ליצור הפרין קטן מולקולארי, תרכובת המכילה את האיזורים העיקריים הנקשרים לטרומבין ולאנטי טרומבין ובכך מאפשרת את זירוז פעולת האנטי טרומבין תוך מיעוט קישור לחלבוני פלסמה נוספים. תרכובת זאת נחקרה רבות בשנים האחרונות, ומהווה כיום תחליף יעיל להפרין בהקשרים קליניים רבים. כיוון שהפרין קטן מולקולרי לא נקשר לחלבונים רבים, הוא משיג פרמקוקינטיקה הדירה (רפרודוסיבילית) הרבה יותר מאשר ההפרין, ולאור זה ניתן כטיפול לפי משקל החולה, ללא צורך כמעט לניטור מעבדתי.


• יתר על כן, תופעת הלוואי הגורמת לטרומבוציטופניה חיסונית מופיעה לעיתים נדירות יותר.


• בפיתוח מתקדם יותר, הנמצא כרגע במחקרים קליניים, נעשה שימוש ביחידה המינימלית של ההפרין הקושרת אנטי טרומבין זהו פנטא סאכאריד הנקרא fondaparinux.


• על מנת לעכב טבומבין, ההפרין הלא מופרד חייב להקשר לא רק לאנטי-טרומבין אלא גם לטרומבין עצמו, בעוד שפונדאפרינוקס נקשר רק לאנטי-טרומבין ובכך הוא משמש מעכב סגולי של פקטור Xa.


• תרופה זו אמנם ניתנת בדרך תת עורית, אך רק פעם אחת ביממה, לפי משקל החולה, ללא צורך בניטור מעבדתי.

• הגישה השניה קבלה את הרמז מהעלוקה הרפואית – Hirudo medicinalis המייצרת הירודין מעכב טרומבין ישיר. עלוקה המשמשת כמות שהיא לטיפולים רפואיים במקרים שונים.


• הירודין פועל באופן בלתי תלוי באנטי טרומבין או חלבוני פלסמה אחרים.


• מחקרים פיזיוכימיים נמרצים הביא להבנה מפורטת של תהליכי הפעילות ההדדית של הירודין על טרומבין, והובילו לגילוי של מעכבי טבומבין ישירים נוספים, כמו argatroban ו melagatran אשר מסוגלים לנטרל גם טרומבין מחובר לקריש.


• מלאגאטרן נספג באופן מועט, אולם ניתן לגרום לו לשינוי כימי, ואז, בצורה של ximelagatran מהווה נוגד הקרישה הפומי הראשון מאז וארפרין. התרופה עוברת מטבוליזם למלאגאטראן, ובשלב הזה אינה מחייבת ניטור מעבדתי.


• שתי התרופות נמצאות כרגע בתהליך של מחקרים קליניים בקנה מידה גדול.


• כמה יעילות תרופות אלו? על כך ניתן לקרוא ב NEJM

• 3 עבודות פורסמו בנושא זה באותו גליון הראשון מדווח כי יעילות פונדאפרינוקס לטיפול ראשוני בתסחיף ריאתי שווה ערך להפרין. העלות הפרטנית גבוהה ב 30% מאשר הפרין קטן מולקולארי, אך בודאי זולה מהפרין רגיל, בהתחשב בחיסכון באשפוז ומעקב מעבדתי.

• השני מדווח כי קסימלאגאראן במתן פומי של 36 מ”ג יעיל יותר מוארפרין במניעת היווצרות קרישי דם ורידיים לאחר ניתוח החלפת ברך. אמנם עיקר ההפחתה היא בהופעת קרישי דם רחיקניים ברגל מיקום לא נפוץ להיווצרות תסחיפים ריאתיים.


• המאמר השלישי עוסק בטיפול ארוך טווח באותה תרופה 6 חודשים אחרי אירוע קריש ורידי. נצפתה הפחתה של 78% באירועים החוזרים לעומת מטופלים בפלצבו.


• יש להמתין אמנם להשוואה לוארפרין, ויש לחשב את העלות המוגברת של התרופה לעומת החיסכון באמצעי הניטור, וכמובן יש לעקוב אחרי תופעות לואי אפשריות, לא רק בתחום הדימום, אלא בתחומים נוספים בהם קשור הטרומבין, מתפקוד אנדותל ועד נטיה לדלקת.