מתוך גיליון 401 של הגורנאל קלאב: סקירה זו מציגה שני מאמרים אשר פורסמו בגיליון אוגוסט של ה-New England. האחד, מאמר מערכת על ההבדלים בין הטיפולים, והשני השווה את יעילות הצנתור בהשוואה לטיפול פיברינוליטי בדנמרק.

כמעט שני עשורים לאחר שהתברר ממחקרים, שהטיפול הפיברינוליטי באוטם חד של שריר הלב, משמר את התפקוד של חדר שמאל ומקטין תמותה, עולה ממחקרים אחרים שהטיפול המכני, על-ידי צנתור, עולה על הטיפול ממיס הקריש מבחינת שיעור המוות, שיעור האטמים החוזרים, שיעור הדימומים התוך מוחיים, כמו גם החסימה מחדש של העורק והישנות האיסכמיה לאחר הטיפול.

למרות שה-PCI, Primary Percutaneus Coronary Intervention, הוצג בתחילה כטיפול חליפי לטיפול פיברינוליטי כאשר התקיימו הוריות נגד, הופך היום טיפול זה לטיפול הבחירה.

האפשרות להשיב את הזרימה הכלילית ל-90% מהלוקים באוטם חד של שריר הלב, באמצעות צנתור, והקשר בין הצלחת פתיחת העורק למשך יותר מ-90 דקות לאחר הטיפול לבין שיעור התמותה בביה”ח הם הגורמים העיקריים להפיכתו לטיפול הבחירה. בבדיקת מחקרים אשר השוו בין שני הטיפולים עלה שהצנתור עולה על הטיפול הפיברינוליטי בתמותה לטווח קצר, בהישנות האוטם ובמניעת אירועים מוחיים.

למרות האמור, הטיפול הפיברינוליטי הוא עדיין הטיפול העיקרי לרה-פרפוזיה (Re Perfusion) ברחבי העולם וזאת בשל זמינותו הגבוהה יותר. אפילו בארה”ב רוב בתי החולים לא מסוגלים לצנתר, וגם בבתי חולים שיכולים, כמחצית החולים מקבלים טיפול פיברינוליטי.

חוסר הזמינות של הטיפול בצנתור עומדת אל מול יתרונו הטיפולי, כמו כן עולה השאלה, האם העברת החולה למרכז בו יצונתר, עדיין תביא לתוצאות טובות יותר מאשר לטפל בו בטיפול פיברינוליטי במרכז הרפואי אליו הגיע. בהתחשב בזמן הנוסף עד הטיפול ובסיכונים בניודו, התשובה לכך אינה ברורה מאליה.

חמישה מחקרים, בדקו שאלה זאת, הראשון, מתואר בקצרה להלן: המחקר התבצע במספר רב של מרכזים רפואיים בדנמרק, במיעוטים היתה יחידה לצנתור וברובם הטיפול הנהוג היה פיברינוליטי בלבד. המרכזים הרפואיים שהשתתפו במחקר, מספקים שירותי רפואיים לשני שלישים מאוכלוסיית דנמרק.

ההחלטה האם להפנות לטיפול בביה”ח המסוגל לצנתר או לביה”ח בו ניתן רק טיפול פיברינוליטי התקבלה בצורה אקראית, עוד באמבולנס, בתנאי שמשך הנסיעה לא יעלה על 3 שעות. החולים שנבחרו לטיפול בצנתור, הובהלו ישירות ליחידת הצנתורים. כל החולים קיבלו אספירין, חסם בטא והפרין לאחר הטיפול.

בקבוצת הטיפול הפיברינוליטי התבצעה באמצעות אלטפלאז (Alteplase). בעדות לכישלון הטיפול, ניתנה מנה נוספת ורק לאחר מכן נשקלה הפניית החולה לצנתור. בכל החולים העוברים צנתור ניסו להחדיר תומכן בנוסף לאנגיופלסטיה (Angioplasty).

מעל 4000 לוקים באוטם חד של שריר הלב היו מועמדים למחקר, המחקר הופסק לאחר 3 שנים כשהתבררה עליונותו של הטיפול בצנתור בקבוצת החולים שהופנתה מאזור בו אין יכולת לצנתר.

הזמן הממוצע מרגע הופעת הסימנים ועד להחלטה לאיזה טיפול מועמד החולה היתה מעט מעל שעתיים. המרחק לביה”ח היה 50 ק”מ בממוצע. ומשך הנסיעה היה מעט מעל שעה. אף לא אחד מהחולים נפטר במהלך הנסיעה.

כ-800 חולים טופלו בכל אחת מקבוצות הטיפול. הטיפול בצנתור הוריד את שיעור התמותה, שיעור האוטם החוזר ושיעור השבץ המוחי הגורם לנכות בהשוואה לטיפול הפיברינוליטי.

שיעור זה היה 40% בבתי חולים בהם אין יכולת לצנתר כלומר בתי חולים מפנים ואף תועלת גדולה יותר נצפתה בבתי חולים בהם שני סוגי הטיפול אפשריים שם הצנתור חסך, 45% ממקרי המוות, האוטם החוזר לאחר טיפול והשבץ הגורם לנכות בהשוואה לתוצאות שהוסגו על-ידי טיפול פיברינוליטי. עליונות הטיפול הצנתורי היתה בעיקר בהורדה של 75% בשיעור האוטמים החוזרים, בעוד ההבדל בסיכון לשבץ ולמוות לא היה מובהק סטטיסטית.

רבע מהחולים אשר לקו באוטם חוזר, נפטרו במהלך החודש לאחר האוטם. בהשוואה לשיעור תמותה של 6.2% במשך חודש בשאר המטופלים. במהלך חודש המעקב כחמישית מהטופלים בפיברינוליזיס עברו צנתור או ניתוח מעקפים כטיפול נוסף. כמעט פי שניים מאשר בקבוצה אשר טופלה על-ידי צנתור.

מחקר זה מראה שטיפול על-ידי צנתור יעיל יותר מאשר פיברינוליזיס, גם כאשר החולה מועבר בתחילה לבית חולים בו אין יכולות צנתור. המחקר הראה שניתן להטמיע, אסטרטגיה טיפולית אשר תאפשר 24 שעות ביממה טיפול בצנתור גם באזורים בהם אין יכולת לצנתר.

התועלת בצנתור היתה זהה בקבוצה אשר פונתה ישירות לביה”ח עם יכולת לצנתר ובקבוצה אשר פונתה מאזור בו אין יכולות כאלו. התועלת המוצגת במחקר זה יכולה להישמר רק אם יקפידו על קבלת טיפול במהירות האפשרית, אך חשוב לזכור, ששיעור ההצלחה בצנתור תלוי בכמות הצנתורים המתבצעים במרכז הרפואי ולכן אין להסיק ממחקר זה שעדיף להקים יחידות צנתורים בכל בתי החולים.

במאמר המערכת, מאירים המחברים שמשך הזמן מתחילת הסימנים ועד לצנתור, Door to Baloon time, הינו מדד חשוב להצלחת הטיפול ומניעת תחלואה, במחקר הדני במחקרים אירופאיים אחרים, משך הזמן הזה היה קצר בהרבה מאשר נמצא במחקרים אמריקאיים שם משך הזמן הממוצע Door to Baloon היה גבוה בהרבה.

לשם כך, ממליצים המחברים על שיטה, לפיה, חולים עם אוטם חד של שריר הלב עם עליות ST באק”ג המגיעים תוך שעתיים עד שלוש מרגע הופעת הסימנים לביה”ח בו לא ניתן לצנתר, יקבלו טיפול פיברינוליטי תוך חצי שעה מהגעתם.

יש לשקול פינוי למרכז המסוגל לצנתר באם, קיימת הורית נגד לטיפול פיברינוליטי, או אם הטיפול הפיברינוליטי נכשל, כאשר יש סימנים לשוק קרדיוגני (Cardiogenic), וכאשר זמן הפינוי לא יעלה על שעה או כאשר עברו יותר משלוש שעות מאז הופיעו הסימנים.

יתכן, וכשיגיעו הוכחות נוספות, תשתנה הדעה המקובלת של פינוי חולה באוטם שריר הלב במהירות האפשרית למרכז הרפואי הקרוב ביותר, וחולים אלו יפונו למרכז הרפואי הקרוב מספיק אשר מתמחה בטיפול מוצלח באוטם שריר הלב. מודל זה מיושם בהצלחה בנפגעי טראומה. כמו כן ברור שצריך לרענן את זיכרון הציבור לגבי הסימנים להתקף לב כך שפנייתם לקבלת טיפול תהיה במהירות האפשרית.

A Comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction, Henning R. Andersen, N Eng J Med Volume 349:733-742

Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction — Is It Worth the Wait? Alice K. Jacobs, N Eng J Med Volume 349:798-800