ישנן עדויות שאלות רבות אודות הטיפול ההולם בנוגדי-קרישה למניעת תרומבואמבוליזם ורידי בחולים עם COVID-19, כולל שאלות הנוגעות לצורך בהמשך טיפול לאחר השחרור לביתם או מתן טיפול נוגד-טסיות. מאחר ואין עוד עדויות ממחקרים אקראיים ומבוקרים בנושא, שאלות אלו נותרו לפתחו של צוות מומחים שקיבל החלטות על-בסיס עדויות תצפיתיות וקדם-קליניות בלבד.

מטה-אנליזה אשר צוטטה פעמים רבות דיווחה על היארעות משוערת של 17% אירועי תרומבואמבוליזם ורידי לאורך 47 מחקרים בחולים מאושפזים עם COVID-19 אשר קיבלו לרוב טיפול סטנדרטי למניעת קרישיות-יתר. עם זאת, לא ניתן גם להתעלם מהשיעור הגבוה (7.8%) של אירועי דמם במטה האנליזה.

אל מול הסיכון לדימום עולה השאלה אם מתן מינונים מוגברים של נוגדי-קרישה מתאימה בחולים אלו. אחת המומחיות בתחום מסבירה כי במרכז הרפואי בה היא עובדת ניתן טיפול מונע במינון ביניים במחלקות וביחידות טיפול נמרץ, אם כי הצעד הסביר ביותר או הגדלת המינון ממינון סטנדרטי למינון ביניים בחולים ביחידות טיפול נמרץ, בהם התועלת גדולה יותר ומאזן בטיחות-תועלת הוא טוב יותר.

מטה האנליזה שפורסמה בכתב העת CHEST הצביעה על שיעור תרומבואמבוליזם ורידי של 7.1% במחלקות פנימיות, אך שיעור של 27.9% ביחידות טיפול נמרץ, בעוד ששיעורי דמם מג’ורי עמדו על 4.4% בכלל החולים.

מצד שני, מנתונים ממאגר מטעם איגוד הלב האמריקאי עלה כי שיעורי פקקת ורידים עמוקים או תסחיף ריאתי נמוכים מ-4%. חשוב מכך, מרבית האירועים התרומבוטיים שדווחו לא היו מסכני חיים.

ללא תלות בסיכון, אין עדויות מוצקות המעידות כי מתן תוספת נוגד-קרישה צפויה לסייע במקרים אלו.

חלק מהנתונים התצפיתיים ומחקר HESACOVID הקטן הציעו מתן מינון טיפולי מלא הציעו מתן מינון טיפולי מלא, אך גישה זו לא נתמכה בשלושה מחקרים אקראיים גדולים, כאשר כולם הפסיקו את הטיפול במינון תרפואיטי בחולים ביחידות טיפול נמרץ בשל העדר הוכחות לתועלת בהפחתת תמיכה באיברים ורמזים לסיכון עם הטיפול.

נתונים נוספים מתפרסמים בנושא זה, כאשר 4 מבין 75 מחקרים להערכת טיפול אנטי-תרומבוטי בוחנים מינו ביניים של LMWH (Low Molecular Weight Heparin) או UFH (Unfractionated Heparin) ביחידות טיפול נמרץ.

במחקר INSPIRATION משלימים חוקרים השוואה בין מינון מונע סטנדרטי או מינון ביניים בחולים עם COVID-19 ביחידות טיפול נמרץ. עד לפרסום הממצאים לא צפויה תשובה חד-משמעית בנושא.

שאלה נוספת נוגעת למקומו של טיפול נוגד-קרישה לאחר שחרור החולים מאשפוז, כאשר מעדויות עולה כי חולים עם COVID-19 בסיכון גבוה יותר מחולים אחרים לאירועי קרישיות-יתר. במחקר שכלל קרוב ל-5,000 חולים, 1.55% פיתחו תרומבואמבוליזם ורידי בתוך 90 ימים מהשחרור מאשפוז בשל COVID-19, עם שיעורי תמותה של 4%. במחקר MARINER, כ-1% מהחולים לאחר-שחרור בקבוצת הפלסבו פיתחו תרומבואמבוליזם ורידי תסמיני או תמותה על-רקע זה.

עם זאת, ממחקר שפורסם לאחרונה מדנמרק לא עלו עדויות התומכות בסיכון תרומבוטי מוגבר לאחר השחרור של חולים עם COVID-19, בהשוואה לחולים שאושפזו מסיבות אחרות, או בהשוואה לחולים היסטוריים עם זיהום בשפעת.

אין מחקרים להערכת התועלת של הארכת טיפול למניעת קרישיות-יתר בחולים שאושפזו בשל COVID-19, אך מטה-אנליזה של מחקרים לפני המגפה הציעה ירידה של 39% בסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי בחולים לאחר אשפוז אקוטי, אם כי תועדו תוצאות סותרות במחקרים דוגמת MAGELLAN ו-MARINER. הסיכון לדימום היה גבוה יותר עם טיפול מונע לאחר שחרור, אך הסיכון האבסולוטי היה גבוה רק ב-0.3% במטה האנליזה.

בשלב זה, הנחיות מומחים אינן ממליצות על מתן טיפול מונע לאחר-שחרור בשל COVID-19. מומחים תומכים בקבלת החלטות בכל מקרה לגופו, כאשר יש לקחת בחשבון את גורמי הסיכון של כל חולה לדימום ולקרישיות-יתר.

לידיעה ב-MedPage Today

הערת מערכת:

אתם מומלצים לצפות בדיון בנושא זה בהשתתפות פרופ’ איתמר רז וד”ר דורית בליקשטיין .