במגזין הקודם הבאנו מאמר אשר הציע כמה בדיקות מעבדה שתעזורנה בתכנון הטיפול. ביקשנו את התייחסותו של ד”ר שמואל גולדברג, רופא בכיר ביחידה למחלות ריאה ילדים, בבית חולים שערי צדק. הנה דבריו:- 

לגבי מדידת רמת הדלקת באסתמה:

ישנן שתי סיבות שבגללן נרצה להשתמש ברמת הדלקת כמרכיב המכוון את הטיפול התרופתי. האחת- מחשבה שרמת הדלקת נמצאת בקורלציה לרמת הפעילות הקלינית של המחלה, ואף מסוגלת לנבא את הפעילות הקלינית העתידית. והשנייה שהדלקת עצמה מזיקה, מפני שהיא עשויה לגרום לשינויים חסימתיים, בלתי הפיכים, בדרכי האוויר- בתהליך שנקרא remodeling. האפשרות שטיפול באסתמה ימנע את תופעת remodeling לא נבדקה במאמרים שהוצגו כאן. עבודות שפורסמו לאחרונה לא הצליחו להוכיח השפעה ארוכת טווח של סטרואידים בשאיפה על המהלך הטבעי של אסתמה, ולכן לא נוכל להמליץ לחולים על טיפול במשאפי סטרואידים תוך הבטחה להקטנת חומרת האסתמה בעתיד.

המאמרים שצוטטו כאן כוונו לאפשרות הראשונה- ששימוש במדדי דלקת מאפשר לנבא את הטיפול בעל היעילות הקלינית המיטבית. העבודה הראשונה בדקה אם ניתן להקטין מינון סטרואידים בשאיפה תוך הסתמכות על רמת חנקן חד חמצני בהשוואה לניטור קליני ולא גילתה יתרון למדידת רמת חנקן חד חמצני על ניטור קליני. זאת בניגוד לעבודה שנעשתה במבוגרים שהראתה יתרון. עבודה אחרת כן הראתה שבהעדר אאוזינופילים בליחה ניתן להפסיק סטרואידים בנשיפה בכל המקרים שנבדקו.

הבעיה המוצגת כאן לקוחה מחיי היום יום ובכל ביקור של חולה אסתמה אני מתלבט אם לשנות רמת טיפול תרופתי. אני נעזר כמובן בהיסטוריה, בבדיקה גופנית ובתפקודי ריאה ועדיין ההחלטה לפעמים קשה. עיקר הקושי הוא לנחש מראש איזה חולה יחמיר מחדש אם ננסה להפסיק טיפול. לכן יש צורך אמיתי במדדים נוספים דוגמת אלו שהוצגו כאן. דרושים מחקרים נוספים, וכמובן נגישות לבדיקות הללו, לפני שנוכל ליהנות מ”אינפלמומטריה”.

אגב- בבית החולים הדסה עין כרם יש מכשיר למדידת eNO.

לגבי אסתמת מאמץ ד”ר גולדברג מעיר:

חשוב לשים לב שמדובר בתת קבוצה של חולים עם אסתמת מאמץ קשה לאיזון- מה שמראש מטיל ספק באבחנה, כמובן. ניתן לנחש מראש, שחלק ניכר מחולים אלו אינם סובלים מאסתמה בכלל.

אני מניח שאם ניקח את הקבוצה הנגדית- קבוצת הילדים עם אסתמת מאמץ קלה לאיזון, שיעור הסובלים מאסתמה יהיה גבוה מאוד.

לאחרונה בדקנו את תוצאות מבחן מאמץ בנערים בני 17 לפני גיוס, שנשלחו על ידי הצבא בשאלה של אסתמה. מדובר בקבוצה ייחודית מפני שחלק גדול מהנבדקים אינם סימפטומטיים והעילה לבדיקה היא סיפור של אסתמה בעבר. בקבוצה זו שיעור הנבדקים עם מבחן מאמץ חיובי הוא כשלושים אחוז. ניתן לשער שאם הינו בודקים רק נערים עם קשיי נשימה במאמץ, שיעור הבדיקות החיוביות היה גבוה עוד יותר.

מטרת המחקר שפורסם בעיתון CHEST היתה להעריך קשר בין עונת השנה לבין הסיכוי למבחן מאמץ חיובי.

מצאנו שהסיכוי למבחן מאמץ חיובי בקיץ נמוך בכ 50% בהשוואה לעונות השנה האחרות.

להערכתנו הסיבה לרגישות הנמוכה של מבחן מאמץ לאסתמה בקיץ קשורה לפעילות נמוכה יחסית של אסתמה בעונה זו.

המלצנו לכן לא לבצע מבחן מאמץ לאסתמה לנבדקים שאינם סימפטומטיים מפני שיש סיכוי שלמרות שלנבדק יש אסתמה הבדיקה תהיה תקינה.