במחקר אקראי שפורסם לאחרונה נערכה השוואה בין טיפול משולב באמצעות פעילות גופנית ותרופות לבין התערבות קורונרית סטנדרטית דרך העור (PCI) כאסטרטגיה טיפולית ראשונית בחולים בעלי מחלה של העורקים הכליליים (CAD) שמצבם יציב.

במחקר השתתפו 101 גברים חולים בגיל 70 שנים הסובלים מ-CAD יציבה ומהצרות טבעית בשיעור של 75% בעורק כלילי אחד (הערכה ויזואלית) שבו ניתן לבצע PCI. בנבדקים נמצאו angina pectoris בדרגות חומרה שנעו בין I ל-III, ועדות מתועדת לאיסכמיה לבבית במהלך בדיקת ECG במאמץ ו/או בתוצאות סינטיגרפית 99mTc.

מניעת השתתפות במחקר נקבעה בשל הימצאות סינדרום קורונרי אקוטי, התקף לב שהתרחש במהלך החודשיים האחרונים, הצרות של יותר מ-25% בעורק הכלילי השמאלי המרכזי או הצרות בשיעור גבוה בעורק הפרוקסימלי השמאלי האנטריורי היורד, תפקוד ירוד של חדר שמאל (פרקצית הזרקה נמוכה מ-40%), מחלה חמורה של מסתמי הלב, סוכרת מבוגרים, עישון, גורמים מקצועיים, אורטופדיים או אחרים המונעים ביצוע פעילות גופנית, וביצוע CABG או PCI במהלך השנה האחרונה.

במהלך השבועיים הראשונים של המחקר התאמנו הנבדקים שהשתייכו לקבוצה שקיבלה טיפול תרופתי בשילוב פעילות גופנית 6 פעמים ביום במשך 10 דקות על-גבי אופני כושר ארגומטריים בקצב לב בשיעור של 70% מהקצב המקסימלי המוגבל בשל הופעת סימפטומים. לפני השחרור מבית-החולים בוצעה בדיקת ארגיו-ספירומטריה מקסימלית מוגבלת בשל הופעת סימפטומים לצורך חישוב קצב הלב שאליו נדרש המטופל להגיע במסגרת האימון הביתי, שנקבע כהגעה לקצב לב בשיעור של 70% מקצב הלב המקסימלי במהלך אימון המוגבל על-ידי הופעת סימפטומים. החולים התבקשו להתאמן על-גבי אופני כושר ארגומטריים בקצב הלב הרצוי במשך 20 דקות ביום ולהשתתף באימון ארובי קבוצתי שבועי שאורכו 60 דקות.

2 משתתפים מכל אחת משתי קבוצות הנבדקים, שכללו 51 נבדקים בקבוצת האימון הגופני ו-50 נבדקים בקבוצת ה-PCI, פרשו מן המחקר לפני השלמתו לא הופסק המעקב אחריהם. ביתר 49 הנבדקים בקבוצת האימון הגופני נשמר שיעור הענות גבוה לאורך המחקר (70±2%).

חולה אחד מכל קבוצת נבדקים לא עבר בדיקת ביקורת אנגיו-גרפית בשל התרחשות שבץ שיצר הגבלה בפעילותו. חולה נוסף בקבוצת האימון הגופני התנגד לביצוע אנגיו-גרפיה קורונרית חוזרת אך השלים את המעקב הקליני. בסך-הכל בוצעו ב-47 נבדקים מכל אחת מהקבוצות אנגיו-גרמות בתחילת הניסוי ובמסגרת המעקבים. מתוכם, נפסלו אנגיו-גרמות של 10 חולים בקבוצת ה-PCI ושל 4 חולים בקבוצת האימון הגופני בשל ארוע קליני חמור (שבץ, ביצוע רה-ווסקולריזציה של כלי הדם המדובר, ביצוע PCI בשל פגיעה חדשה, או CABG). בסך הכל הושלם המעקב האנגיו-גרפי ב-43 חולים בקבוצת האימון הגופני וב-37 חולים בקבוצת ה-PCI. המעקב הקליני הושלם ב-43 נבדקים בקבוצת האימון הגופני (עם פרישת 2 חולים והסרת 6 חולים שחוו ארוע קליני) וב-33 נבדקים בקבוצת ה-PCI (עם פרישת 2 חולים והסרת 15 חולים שחוו ארוע קליני).

במהלך 12 חודשי המעקב דווחו 21 ארועים ב-15 חולים מקבוצת ה-PCI שבה נמצא שיעור שרידות ללא ארועים של 70%. 6 ארועים תועדו בקרב 6 חולים מקבוצת האימון הגופני שבה נמצא שיעור שרידות ללא ארועים של 88% (p=0.023). לא נצפו כל תופעות לוואי במהלך מפגשי האימונים.

בשתי הקבוצות נצפה שיפור משמעותי בסימפטומים הקליניים. בקבוצת האימון הגופני פחת דירוג ה-CCS הממוצע מערך של  1.5±0.1 לערך של 0.4±0.1 כעבור 12 חודשים (p<0.001 ביחס לזמן תחילת הניסוי). בקבוצת ה-PCI פחת דירוג ה-CCS הממוצע מערך של  1.7±0.1 לערך של 0.7±0.1 כעבור 12 חודשים (p<0.001 ביחס לזמן תחילת הניסוי). כעבור 12 חודשי האימון הגופני הסבילות המקסימלית באימון עלתה באופן משמעותי בערך של 20% (מערך של 133±5 לערך של 159±5W, ערך p<0.001 ביחס לזמן תחילת הניסוי וביחס לקבוצת ה-PCI), והסף האיסכמי עלה בשיעור של 30% (מערך של 98±6 לערך של 127±8W, ערך p=0.03 ביחס לזמן תחילת הניסוי). בקבוצת ה-PCI נמצאה כעבור 12 חודשים עליה משמעותית רק בערך הסף האיסכמי. 

חולים שחוו ארועים איסכמים נפסלו מהשתתפות במהלך תקופת המעקב. בשל הצרות מחודשת אובדן בנפח החלל בשיעור של 0.67&3177;0.07 מ”מ נצפה כעבור 12 חודשים בפגיעה המדוברת, ונמצא קשור להצרות ממוצעת בשיעור של 31±2% בפגיעה המדוברת (p<0.001 ביחס לזמן תחילת הניסוי וביחס לקבוצת האימון הגופני). לא נמצא הבדל משמעותי בשיעור ההיצרות הממוצע בפגיעה המדוברת בקרב נבדקי קבוצת האימון הגופני (78±12% בזמן תחילת הניסוי לעומת 77±2% כעבור 12 חודשים). כשהוערכה ההתקדמות הכללית של ה-CAD נמצאה התקדמות בשיעור של 0.30±0.14 בקרב נבדקי קבוצת האימון הגופני ביחס להתקדמות בשיעור של 0.81±0.20 בנבדקי קבוצת ה-PCI (ערך p=0.035). ב-15 מתוך 47 נבדקי קבוצת האימון הגופני (32%) נצפתה התקדמות, בהשוואה ל-21 מתוך 47 נבדקי קבוצת ה-PCI (המהווים 45%).

בסינטיגרפית 99mTc תועד שיפור בזרימת דם לשריר הלב בחולים בקבוצת ה-PCI (תפיסת 99mTc בשיעור של 77.8±2.4% בתום 12 חודשים ביחס לשיעור של 65.1±2.2% בתחילת הניסוי, p=0.003 ביחס לזמן תחילת הניסוי). למרות שבעצם לא התרחש שינוי בפגיעה הנבדקת בקרב נבדקי קבוצת האימון הגופני נצפה ברוב החולים שיפור בתפיסת ה-99mTc כעבור 12 חודשים (שיעור של 76.6±1.9% ביחס לשיעור של 68.1±1.8% בתחילת הניסוי, p<0.001 ביחס לזמן תחילת הניסוי).

בממוצע, עומדות ההוצאות במהלך שנה אחת של אימון גופני על 3708±156$ בהשוואה ל-6086±370$ לכל חולה שטופל ב-PCI (ערך p<0.001). חישוב זה כולל את כל ההוצאות הכרוכות באישפוזים חוזרים, צורך בביצוע רה-ווסקולריזציה חוזרת, או בכל התרחשות ארוע קרדיו-ווסקולרי אחר ואת ההוצאות הכרוכות בהכנת תשתית להתחלה ולהתמדה בתוכנית אימונים קבועה. להשגת דירוג 1 ב-CCS הוצאו 6956$ בקבוצת ה-PCI בהשוואה ל-3429$ בקבוצת האימון הגופני (p<0.001).

החוקרים מסכמים כי המחקר מציג חיזוק חשוב להגיון שעומד מאחורי ההתערבות בביצוע פעילות גופנית בחולים הסובלים מ-CAD יציבה. לטענתם, הוא מעיד כי טיפול תרופתי מתאים בשילוב התערבות באורח החיים באמצעות ביצוע פעילות גופנית עשוי להוות גישה חלופית לאסטרגיה התערבותית בחולי CAD בעלי מוטיבציה.

החוקרים טוענים כי ברוב חולי ה-CAD היציבים ישאר PCI הטיפול המועדף, אך עליו להנתן יחד עם התערבות משמעותית יותר בשינוי אורח החיים להכללת אימון גופני יומי. באופן זה, הם מסבירים, יש להתייחס אל ביצוע PCI ללא יצירת שינוי מקיף בגורמי הסיכון כאל אסטרטגית טיפול שאיננה אופטימלית.

Circulation 2204;109:1371-1378