מאת ד”ר בן פודה שקד 

במאמר חדש אשר פורסם בגיליון דצמבר של ירחון Critical Care Medicine מפורטות המלצות נסמכות-ראיות לשימוש בעירויי כדוריות דם אדומות (Red Blood Cells, RBC) במקרי טראומה ורפואה דחופה במבוגרים.

לדברי החוקרים, עירויי כדוריות דם אדומות מצויים בשימוש נפוץ בקרב חולים פצועים ובכאלו במצב קריטי. התוויה ברורה למתן עירויים אלו הינה במקרים של טיפול בשוק המוראגי, ובמיוחד בקרב חולים אשר הגיעו לרמות קריטיות של נשיאת חמצן בדמם. ללא תלות במנגנון הפציעה, שוק המוראגי מייצג בצורה עקבית את הסיבה השנייה בשכיחותה למוות מוקדם בקרב פצועים, הם מוסיפים, כשרק פגיעה במערכת העצבים המרכזית הינה קטלנית יותר.

החוקרים מציינים כי על אף שארגונים מקצועיים שונים כבר ניסחו הנחיות ביחס למתן עירויי RBC, הרי שאף אחד מהם לא התייחס לנושא של עירויי RBC בקרב חולים מבוגרים קריטיים ופצועים עם אנמיה וחוסר יציבות המודינמית. לפיכך, ההנחיות הנוכחיות סוקרות את הראיות בהקשר זה, אם כי אינן מתייחסות לסוגיית מתן עירויי RBC בתינוקות ובילדים, או במבוגרים עם דימום בלתי נשלט.

ועדה משותפת של ה-EAST ו-ACCM ביצעה לצורך המאמר הנוכחי סקירה של הראיות שפורסמו ודיון קונצנזוס בנושא של מתן עירויי כדוריות דם אדומות במקרי טראומה וטיפול דחוף במבוגרים.

לאחר סקירה מקיפה של הספרות המקצועית, הועדה דירגה את הראיות בהתאם לשיטות הערכה מדעיות בהן עושים שימוש ה-US Preventive Task Force וזה הקנדי (לראיות בדרגה I, II או III; ולהמלצות בדרגה I, II או III). הועד המנהל של ה-EAST, הועד המנהל של ה-ACCM וכן מועצת ה-SCCM סקרה ואישרה את נוסחן הסופי של ההמלצות.

כתוצאה מהתהליך שתואר, נוסחו המלצות מפתח שחולקו על פי קטגוריה, לרבות התוויות למתן עירויי RBC בקבוצות החולים הבאות: חולים כלליים במצב קריטי, חולים המצויים בספסיס, חולים עם פגיעה ריאתית חריפה או עם Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) או כאלו המצויים בסיכון לפתחם, וחולים עם מחלה או פגיעה נוירולוגית. בנוסף, ההנחיות דנות בסיכונים הכרוכים בעירויי RBC, בחלופות לעירויי RBC ובאסטרטגיות לצמצום הצורך במתן עירויים אלו.

בין ההמלצות הספציפיות ביחס להתוויות למתן עירויי RBC בקרב חולים במצב קריטי ככלל, נכללו:

–          חולים עם עדות לשוק המוראגי זקוקים לעירויי RBC (דרגת המלצה I).

–          חולים עם עדות לדימום חריף וחוסר יציבות המודינמית או אספקת חמצן בלתי מספיקה עשויים להזדקק לעירויי RBC (דרגת המלצה II).

–          עבור חולים קריטיים עם אנמיה יציבה המודינמית, למעט אולי אלו עם איסכמיה לבבית חריפה, גישה ‘מצומצמת’ של מתן עירויי RBC (ברמות המוגלובין מתחת ל-7 גרם לדציליטר) הינה יעילה באותה המידה כמו גישה ‘ליברלית’ יותר (המוגלובין מתחת ל-10 גרם לדציליטר).

–          יש להימנע משימוש ברמות ההמוגלובין בלבד כ’טריגר’ למתן עירויים. במקום זאת, יש לקבל את ההחלטה על מתן עירוי על בסיס מצב הנפח התוך-כלי, עדות להלם, משך וחומרת האנמיה ומדדים של פיזיולוגיה לבבית-ריאתית (המלצה דרגה II).

–          יש לתת עירויי RBC כמנות יחידות למעט בחולים עם דימום חריף (המלצה דרגה II).

–          בחולים במצב קריטי המצריכים הנשמה מלאכותית, יש לשקול עירויים עבור רמות המוגלובין של למטה מ-7 גרם לדציליטר. גישה ‘ליברלית’ למתן עירויים (רמות המוגלובין של מתחת ל-10 גרם לדציליטר) אינה מביאה תועלת נוספת לחולים אלו (דרגה II).

–          בחולי טראומה במצב קריטי אשר עברו רסוסיטציה, יש לשקול מתן עירויים באם רמות ההמוגלובין הן מתחת ל-7 גרם לדציליטר, אולם אין תועלת נוספת כתוצאה מגישה ‘ליברלית’ למתן העירויים (רמת המוגלובין מתחת ל-10; דרגת המלצה II).

–          בחולים קריטיים עם מחלת לב יציבה, יש לשקול עירויים באם רמות ההמוגלובין הן מתחת ל-7 גרם לדציליטר, וגם במקרים אלו אין תועלת נוספת לגישה ליברלית למתן העירויים (דרגה II).

–          אין לשקול מתן עירויי RBC כשיטה אבסולוטית לשיפור צריכת החמצן ברקמות בחולים במצב קריטי  (דרגה II).

–          חולים עם תסמונת כלילית חריפה ואנמיה (של המוגלובין מתחת ל-8 גרם לדציליטר) בעת קבלתם לבית החולים עשויים להפיק תועלת מעירויי RBC (דרגה III).

המלצות ספציפיות ביחס לסיכונים הכרוכים במתן עירויי RBC כוללות:

–          ללא תלות בגורמים אחרים, עירויי RBC קשורים לשיעורים מוגברים של זיהומים נוזוקומיאליים, לרבות זיהום בפצע, דלקת ריאות וספסיס (דרגה II).

–          עירויי RBC מהווים גורם סיכון בלתי תלוי לכשל רב מערכתי ול-Sepsis Inflammatory Response Syndrome (SIRS) (דרגה II).

–          על אף היעדר ראיות חותכות לכך שהורדת מאגרי הלויקוציטים מצמצמת את שיעורי הסיבוכים של עירויי RBC, מחקרים מסוימים הראו ירידה בסיבוכים הזיהומיים בהקשר זה (דרגה II).

–          עירויי RBC קשורים בצורה בלתי תלויה במשך שהייה ארוך יותר ביחידה לטיפול נמרץ או בבית החולים, בשיעורי סיבוכים גבוהים יותר ובשיעורי תמותה גבוהים יותר (דרגה II).

–          ישנו קשר בין עירויים ובין נזק ריאתי חריף ו-Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) (דרגה II).

אחד הטיפולים החלופיים לעירויי RBC המוזכרים במאמר הינו מתן אריתרופואטין אנושי רקומביננטי, אשר משפר את הרטיקולוציטוזיס ואת ההמטוקריט ועשוי לצמצם את הצורך הכולל בעירויים (דרגה II). על אף שתכשירים נושאי-חמצן המבוססים על המוגלובין נחקרים לשימוש בחולים פצועים ובכאלו במצב קריטי, אלו טרם אושרו לשימוש בארצות הברית (דרגה II).

במאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר התייחס לפרסום הדברים, טוען מומחה בתחום כי הדפורמביליות של כדוריות הדם האדומות הינה חיונית לצורך יכולת ניצול החמצן בספסיס. לדבריו, נעשה שימוש בעירויי RBC בדרך כלל על מנת לשפר את טרנספורט החמצן בספסיס, מתוך תקווה שאספקת חמצן טובה יותר תוביל לניצול מיטבי שלו ולפיכך תצמצם את הפגיעה באיברים. הנחה זאת עלולה שלא להיות מדויקת, הוא מסביר, מאחר ואיננה מתייחסת לשינויים התכופים ב-Rheology של תאי הדם האדומים בחולים קריטיים המצויים בספסיס. שינויים אלו עשויים להיות מושפעים מגורמים רבים, לרבות שינויים בריכוזי הסידן התוך-תאיים ובריכוזי ה-Adenosine Triphosphate (ATP), ירידה בחלק ממרכיבי ממברנות ה-RBC כגון חומצה סיאלית, ושינויים ברמות ה-2,3-Diphosphoglycerate. המומחה מציין כי שינויים אלו בתפקוד כדוריות הדם האדומות עשויים לתרום לשינויים התכופים בזרימת הדם המיקרוסירקולטורית בספסיס, ולפיכך להוביל לדיסאוקציה תאית.

Crit Care Med. 2009;37:3124-3157

לידיעה במדסקייפ