על-פי שני מחקרים ומאמר מערכת שפורסמו לאחרונה, כלל ה-Canadian computed tomography (CT) head rule (או CCHR) עדיף על-פני קרטריוני ניו-אורלינס (NOC) בביצוע הדמית CT במקרים של פציעת ראש קטנה.
החוקרים כותבים כי שכיחות השימוש הנוכחי ב-CT גולגולתי במקרים של פציעת ראש קטנה עולה במהירות למרות שמדובר בבדיקה שאיננה יעילה. הם מסבירים כי ה-CCHR וה-NOC הם כללים קליניים שפותחו להנחות את השימוש ב-CT בחולים הסובלים מפציעת ראש קטנה עם דרוגי Glasgow Coma Scale (או GCS) של 13-15 ב-CCHR או דרוג של 15 ב-NOC. אולם, עדיין קיימת אי-וודאות בנוגע ליישום הקליני של כללים אלה.
במחקר פרוספקטיבי שבוצע בין יוני 2000 לדצמבר 2002 ב-9 יחידות לטיפול נמרץ בקנדה נבדק יישום ה-CCHR במדגם של 2,707 מבוגרים שהגיעו לאחר טראומת ראש מפגיעה קהה, שגרמה לאובדן הכרה, בלבול או אמנזיה מדויקת שדורגה ב-13-15 ב-GCS. החוקרים השוו את ה-CCHR וה-NOC בתת-קבוצה של 1,822 מבוגרים שסבלו מפציעת ראש קטנה שדורגה ב-15 ב-GCS. נקודות הסיום הראשוניות במחקר היו התערבויות נוירו-ניתוחיות ופציעות מוחיות בעלות חשיבות קלינית שהוערכו באמצעות CT ובאמצועת ראיון מעקב טלפוני.
ב-8 (0.4%) מתוך 1,822 החולים שבהם נקבע דרוג GCS 15 התחייב ביצוע התערבות נוירו-ניתוחית וב-97 (5.3%) מהם הופיעה פציעת מוח בעלת משמעות קלינית. רגישות יכולת חיזוי הצורך למתן התערבות נוירו-ניתוחית עמדה על 100% ב-NOC ןב-CCHR, אך ה-CCHR היתה ספציפית יותר (76.3% לעומנת 12.1%; ערך P < .001). בפציעות מוח בעלות חשיבות קלינית נמצאה רמת רגישות של 100% ב-CCHR וב-NOC, אך ה-CCHR היתה ספציפית יותר (50.6% לעומת 12.7%; ערך P <.001) ולכן גררה שיעור נמוך יותר של ביצוע CT (כ-52.1% לעומת 88.0%; ערך P <.001)
על-פי יכולת הפרשנות של הרופאים ערכי ה-k ב-CCHR לעומת ה-NOC עמדו על 0.85 לעומת 0.47, בהתאמה. הרופאים פרשו באופן לא נכון את הכללים כהעדר צורך בביצוע הדמייה ב-4.0% מהחולים על-פי ה-CCHR וב-5.5% מהחולים על-פי ה-NOC (ערך P = .04). בכל 2,707 החולים שבהם נתקבלו דרוגי GCS של 13-15, עמדה רגישות ה-CCHR על ערך של 100% בקרב 41 החולים שבהם חויב ביצוע התערבות נוירו-ניתוחית ועל ערך של 100% בקרב 231 החולים שסבלו מפציעה מוחית בעלת חשיבות קלינית.
בחולים הסובלים מפציעת ראש קטנה בעלת דרוג GCS 15 רגישויות ה-CCHR וה-NOC זהות וגבוהות בנוגע לצורך במתן התערבות נוירו-ניתוחית ולהופעת פציעת מוח בעלת חשיבות קלינית, אך ה-CCHR ספציפית יותר בנוגע לתוצאות בעלות חשיבות קלינית בהשוואה ל-NOC ולכן השימוש בה עשוי לאפשר הפחתה בשיעור ההדמיות המבוצעות.
מגבלות המחקר כוללות כשלון לכלול במחקר את כל המקרים המתאימים, העדר יכולת לפנות לחלק מהחולים לצורך מעקב, העדר ביצוע CT בחלק מהחולים, והטיות אפשריות של התוצאות בשל העובדה שהרופאים הקנדיים מודעים יותר ל-CCHR.
החוקרים מסכמים כי כעת מבוצע מחקר אקראי רב-מרכזי המשווה אסטרטגיות תוך שימוש או הימנעות משימוש ב-CCHR כהנחיה לשימוש בהדמיית CT. הם מוסיפים כי רק מחקרים יישומיים אלה יאפשרו לקבוע את ההשפעה האפשרית של כלי קבלת ההחלטות הללו.
במחקר השני שנערך בהולנד נבחן תוקפן של השיטות ונערכבה השוואה בין ה-CCHR וה-NOC בקרב חולים הסובלים מפציעות ראש. בין פברואר 2002 לאוגוסט 2004 רשמו החוקרים במחקר הפרוספקטיבי 3,181 חולים מבוגרים הסובלים מפציעת ראש קטנה שהגיעו לקבלת טיפול ב-4 בתי חולים עם דרוג GCS של 13-14 או עם דרוג GCS של 15 ולפחות גורם סיכון אחד.
נקודת הסיום העיקרית של המחקר היתה כל ממצא טראומתי נוירו-גולגולתי בסריקת ה-CT, ונקודות הסיום המשניות היו מתן התערבות נוירו-ניתוחית וממצאי CT בעלי חשיבות קלינית. עבור כל תוצאה העריכו החוקרים את רגישות וספציפיות ה-CCHR וה-NOC, תוך שימוש בכללים המקוריים ובכללים שהותאמו ליישום באוכלוסיית החולים הנרחבת.
17 (0.5%) מתוך 3,181 החולים שבהם התקבל דרוג GCS 13-15 עברו התערבות נוירו-ניתוחית וב-312 חולים (9.8%) נתגלה ממצא טראומתי נוירו-גולגולותי בבדיקת ה-CT. למרות שהרגישות עבור התערבות נוירו-ניתוחית עמדה על 100% בשתי השיטות, ב-NOC התקבלה רגישות גבוהה יותר להופעת ממצא טראומתי נוירו-גולגולתי וממצא בעל חשיבות קלינית (97.7% – 99.4%) בהשוואה ל-CCHR (כ-83.4% – 87.2%). מידת הספיציפיות היתה נמוכה ב-NOC (כ-3.0% – 5.6%) ומעט גבוהה יותר ב-CCHR (כ-37.2% – 39.7%). בחולים הסובלים מפציעת ראש קטנה, פוטנציאל ההפחתה המשוערת בשיעור ביצוע סריקות ה-CT עמד על ערך של 3.0% עבור ה-NOC שעברו התאמה ועל 37.3% עבור ה-CCHR שעברו התאמה.
החוקרים כותבים כי בחולים הסובלים מפציעת ראש קטנה עם דרוג GCS של 13-15, נמצאה רגישות פחותה של ה-CCHR בהשוואה ל-NOC בנוגע להופעת ממצא טראומתי נוירו-גולגולתי או ממצא בעל חשיבות קלינית ב-CT, אך יתאפשר זיהוי כל המקרים המחייבים מתן התערבות נוירו-ניתוחית, וישנו פוטנציאל גדול יותר להפחתת השימוש בסריקות ה-CT.
מגבלות המחקר כוללות העדר שימוש בחזאים מדויקים המוגדרים ב-CCHR; קשיים בהערכת משך האמנזיה; העדר הכנסת המידע בנוגע להיסטורית החולה ולבדיקותיו למאגר המידע לפני ביצוע סריקת ה-CT בחלק מהמקרים; הטיות אפשריות בסיווג; כשלון לשלול השתתפות חולים שהגיעו בשל טראומת ראש קטנה לאחר פרכוס; וכשלון אפשרי לגילוי חולים שעברו התערבות נוירו-ניתוחית.
החוקרים מסכמים כי כללי ה-NOC המותאמים נראים תקפים לשימוש בכל החולים הסובלים מפציעת ראש קטנה מגיל 16 שנים ומעלה שנתקבל בהם דרוג GCS של 13-15, ללא תלות באובדן ההכרה. אולם, הם מציינים, ההפחתה האפשרית בשיעור ביצוע סריקות ה-CT בהתוויה זו נמוכה בהרבה בהקשר הקליני שנבדק וכי מחקר נוס, דרוש בכדי לזהות חולים בעלי פציעה נוירו-גולגולתית שאינה מחייבת מתן התערבות נוירו-ניתוחית, אך עשויים להרוויח מביצוע בדיקת CT ביחידה לטיפול חרום בכדי לקבוע מהו השיקול האופטימלי בין רגישות וספציפיות של כלל קבלת ההחלטה לביצוע CT בחולים אלה בהתבסס על העלויות ויעילות התוצאות.
במאמר מערכת מצורף נערכת השוואה בין שני המחקרים לאור המגבלות וההבדלים המתודולוגיים בינהם. עוד נכתב כי כאשר ישנו חשד קליני רציני, יש לבצע בדיקות נוספות, ללא תלות בתוצאות כלי קבלת ההחלטות וכי למרות ששתי השיטות מראות רגישות בשיעור של 100% עבור מדדי התוצאה, ההחלטה נתונה לשיקול דעתו של הרופא עבור כל מקרה של חולה ושל מערכת מסויימים.
e-Med Tools
קצר קולע וממוקד
e-Med סמינרים
אי-מד תחקירים
Medscape Tools
Journal Club
מרכזי מידע ושירות
Facebook
מידע למפרסם
מאגר תרופות
מאגר אנשי המקצוע
אינדקס שימושי
חדשות משה"ב
eMed HealthClub
מחקרים קליניים
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!