מאת ד”ר מיכל איזנשטט

אבחנת כיבים ורידיים והטיפול בהם במסגרת הקהילה נסקרים בגיליון אפריל של ה- American Family Physician.

כיבים ורידיים או כיבי stasis, מהווים 80% מכיבי הגפיים התחתונות.  על אף ששכיחותם הכללית נמוכה יחסית, אופיים העמיד של כיבים אלו מעלה את הסיכון לתחלואה ותמותה, ומשפיע באופן ניכר על איכות חיי החולה.  כמו כן העלות הטיפולית המשוערת של כיבים אלו עומדת על כ- 2 ביליון דולר בשנה בארה”ב.

שכיחות הכיבים בארה”ב עומדת על 1%.  בין המנגנונים המשפיעים בהיווצרות הכיב, מצויים שפעול לויקוציטים, נזק אנדותליאלי, אגרגציית טסיות ובצקת תוך תאית.  מאפיינים קליניים המביאים לנטייה ליצירת כיבים אלו כוללים גיל מבוגר, השמנת יתר, היסטוריה של טראומה לרגל, DVT (deep venous thrombosis) ופלביטיס.

בבדיקה גופנית, כיבים ורידיים הם לרוב בלתי סדירים ושטחיים, עם רקמת גירעון ופיברין בבסיס הנגע.  לרוב הנגעים יתמקמו מעל בליטות גרמיות והם עשויים להיות מלווים בדליות, בצקת, דרמטיטיס ו lipodermatosclerosis.

כיב פתוח עשוי להשאר במשך שבועות עד שנים, ונוטה לחזור. ככל שגודלו של הכיב גדול יותר וככל שמשך קיומו ארוך יותר כך מוחמרת הפרוגנוזה.  בין סיבוכי הכיב קיימים צלוליטיס, אוסטאומייליטיס והתמרה ממאירה.

אפשרויות טיפול שמרניות כוללות הרמת הרגל, דחיסה (compression) של הכיב, חבישתו, שימוש ב- pentoxifylline, וב- aspirin.  הרמת הרגל מפחיתה בצקת וצריכה להתבצע במשך 30 דקות, 3 4 פעמים ביום.  לא הודגם סוג חבישה שהינו עדיף על האחרים.   טיפול באמצעות דחיסה (inelastic, elastic, intermittent pneumatic) הינו טיפול הבחירה ונקשר בשיעור נמוך של חזרת הכיב.  על אף הוכחת יעילות הדחיסה, השפעת ה- intermittent pneumatic לא הוכחה בבירור.  הן pentoxifylline (400 מ”ג 3 פעמים ביום) והן aspirin (300 מ”ג ליום) הינם יעילים בשימוש יחד עם טיפול בדחיסה, ו pentoxifylline הינו יעיל גם כטיפול בודד.  טיפול תוך ורידי ב- iloprost עשוי להיות מועיל, אולם חסר מידע תומך, עלותו גבוהה, והוא אינו זמין בארה”ב.  טיפול פומי באבץ לא הוכח כיעיל.  על אף ששימוש שגרתי באנטיביוטיקה אינו מומלץ, אנטיביוטיקה פומית צריכה להנתן לחולים עם חשד לצלוליטיס.  טיפול בחמצן היפרבארי טרם הוכח כמועיל.

טיפול ניתוחי נחוץ עבור כיבים גדולים, ממושכים, אשר אינם מגיבים לטיפול שמרני.  על אף שדרוש מחקר נוסף בכל הנוגע להשוואת יעילותם של טיפולים ניתוחיים שונים, אפשרויות דוגמת הטריה, שימוש בשתל עור וניתוחי אי ספיקה ורידית, הודגמו כמורידי שיעור חזרת הנגע ועשויים לסייע במקרים חמורים ועמידים.  שתל עור מלאכותי יחד עם שתל עור אנושי עשויים להיות יעילים בשילוב עם טיפול בדחיסה, אולם לא ברורה מידת ההגנה נגד זיהומים.

תפקיד הטיפול הניתוחי בכיבים ורידיים הינו הורדת השטף הורידי, זירוז ריפוי ומניעת חזרת כיבים.  בין האפשרויות יש להזכיר צריבה של הוריד הספון, טיפול ב- perforating veins באמצעות ניתוח אנדוסקופי תת-פציאלי, צנתור של וריד הכסל, והסרת ורידים שטחיים לא מתפקדים באמצעות כריתה, stripping, sclerotherapy, או טיפול בלייזר.  לא הודגמה עדות לעדיפות טיפול ניתוחי על טיפול תרופתי, אולם יש לבצע בשלב מוקדם הערה לגבי הצורך בטיפול ניתוחי בהתאם למצב החולה.

המלצות עיקריות

–          טיפול בדחיסה הינו טיפול הבחירה עבור כיבים ורידיים והודגם כמועיל (דרגת הוכחה A).

–          בחולים עם אי ספיקה ורידית, הרמת הרגל מורידה בצקת.  משטר של 30 דקות, 3 4 פעמים ביום, מומלץ כטיפול נוסף עבור כיבים ורידיים (דרגת הוכחה C).

–          עבור ריפוי כיבים ורידיים, חבישות מועילות, כאשר לא הודגם סוג מסוים שהינו מועיל יותר מהאחרים (דרגת הוכחה A).

–          Pentoxifylline (400 מ”ג 3 פעמים ביום) עשוי להיות יעיל כטיפול יחיד עבור כיבים ורידיים וכן יחד עם טיפול בדחיסה (דרגת הוכחה A).

–          Aspirin במינון של 300 מ”ג ליום, יעיל כטיפול בכיבים ורידיים כאשר נלווה לטיפול בדחיסה (דרגת הוכחה B).

Am Family Physician. 2010

לידיעה במדסקייפ