במידה והממצאים העולים מבית חולים אוניברסיטאי אחד בבריטניה מהווים מדד לכלל בתי החולים, אזי חולים לאחר ניתוחים צפויים להיתקל בארבע או חמש טעויות רפואיות לאחר הפרוצדורה הניתוחית, כאשר מחצית מהטעויות הללו יגרמו נזק של ממש, כך לפי תוצאות מחקר חדש מבריטניה.
חוקרים מלונדון עקבו אחר כל החולים במרכז גדול לניתוחים של מערכת העיכול במהלך תקופה של שנתיים, ומצאו כי טעויות בטיפול לאחר-ניתוח היו נפוצות מאוד, ונגעו למתן תרופות, העברת תוצאות בדיקות והדרכת החולים. 51% מהאירועים הללו הובילו לבעיות חמורות.
החוקרים עקבו אחר הטיפול הרפואי ב-50 חולים שעברו ניתוחים לא-דחופים של מערכת העיקר, בעיקר בשל מחלות ממאירות. כל הניתוחים נערכו בין השנים 2008-2010. בממוצע, החולים שהו בבית החולים למשך 11 ימים, והחוקרים עקבו אחר החולים באופן יומי במטרה לעקוב אחר ההיענות של הצוות הרפואי לפרוצדורות הסטנדרטיות.
במהלך המחקר זוהו 352 טעויות, כאשר 256 מהן היו טעויות שכונו כישלונות בתהליכים.
לכישלונות היו סיבות רבות, אך שתי הסיבות הנפוצות ביותר והניתנות למניעה כללו כשלון בתקשורת בין הצוות הרפואי ועיכוב במתן טיפול או הערכת החולים. לדוגמא, טעות אחד שהחוקרים זיהו כללה עיכוב של חמש שעות במתן תרופה לחולה. במקום שהטיפול התרופתי יינתן בשעה 6 בערב, מאחר שהחולה עבר פרוצדורה מינורית בשעה חמש בערב, נראה כי הצוות שכח את הטיפול התרופתי ולא נתן את התרופה עד לשעה 11 בלילה.
במקרה אחר, התוצאות הראשוניות של בדיקת הדמיה הוגדרו כתקינות, אך במעבר חוזר על הבדיקה זוהתה בעיה. עם זאת, צוות המנתחים מעולם לא קיבל את העדכון על הבעיה שזוהתה במעבר החוזר על הבדיקה.
מחצית מהטעויות בתהליכים הובילו לנזק או להארכת משך האשפוז בבית החולים, אם כי אף אחד מהחולים לא הלך לעולמו או פיתח מוגבלות ממושכת כתוצאה מטעות זו או אחרת. למרות זאת, החוקרים כותבים כי 85% מהכישלונות בתהליכים היו ניתנים למניעה ו-75% מהם הובילו לנזק לחולה.
החוקרים מציינים כי מחקר אחד בנושא מצא כי רשימות (Checklist) לוו בירידה של קרוב ל-50% בהופעת קרישי דם וזיהומים על-רקע הפרוצדורה הניתוחית. עם זאת, הם מזהירים כי רשימות אלו אינן מהוות פתרון מלא, שכן לא צפוי שימנעו את כלל הכישלונות שזוהו במחקר, מאחר והטיפול לאחר-ניתוח שונה מחולה לחולה ולכן לא ניתן לכסות את כלל האפשרויות באמצעות רשימה מוכנה מראש.
e-Med Tools
קצר קולע וממוקד
e-Med סמינרים
אי-מד תחקירים
Medscape Tools
Journal Club
מרכזי מידע ושירות
Facebook
מידע למפרסם
מאגר תרופות
מאגר אנשי המקצוע
אינדקס שימושי
חדשות משה"ב
eMed HealthClub
מחקרים קליניים
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!