להלן סיכום הועדה שבחנה מקרה זה כפי שהועברה אלינו ע”י דוברת משה”ב:
הרקע העובדתי:
הילד בן 3 בעת האירוע עבר ניתוח רקונסטרוקציה של עורקי הראה וביצוע שאנט על שם GLENN בבית חולים שניידר בינואר 2007.
במהלך הניתוח נפתחה בשוגג האזנית של העלייה השמאלית. מאחר ומצב זה כרוך בסיכון של אמבוליה אווירית למערכת העורקים, המנתחים חיפשו ולא מצאו סימני אויר באאורטה , ולא נמצאו שינויים המודינאמיים או שינויים נאורולוגים. לאור ממצאים שליליים אלה סבר הצוות כי לא היה תסחיף אויר. לאחר הניתוח בעת ההעברה לטיפול נמרץ לא התריעו המנתחים בפני צוות טיפול נמרץ על חשש לתסחיף אויר במהלך הניתוח.לפיכך גם לא ננקטו צעדים למניעת נזק מתסחיף אויר ולא נשקלה אפשרות להעברה לתא לחץ.
בהמשך הערב הופיעו סימני נזק נאורולוגי נרחב ובדיקת CT , אף כי פורשה תחילה בטעות כתקינה, הראתה סימני נזק איסכמי נרחב.
3 חודשים אחרי האירוע בדיקת הילד העלתה שיתוק מוחי ספסטי בכל 4 הגפיים, ופגיעה קוגניטיבית תפקודית קשה כולל פגיעה בראייה.
מסקנות הועדה:
פגיעה בעלייה השמאלית ידועה בניתוחי לב ואינה לכשעצמה מהווה סטייה מסטנדרט רפואי סביר. יחד עם זאת, נדרשות פעולות נמרצות מיד עם האירוע ובתום הניתוח, בהם מחויב הצוות הרפואי על מנת לטפל בתסחיף אויר אפשרי למוח.
לדעת חברי הועדה העובדה כי לא נצפה תסחיף אויר מיד עם הפגיעה באזנית אינה יכולה לשלול לכשעצמה אפשרות של תסחיף אויר ואין פעולה אשר יכולה לשלול זאת.
הפעולות אשר נדרשו במקרה היו כדלקמן:
1. בחינת הצורך בהעברת הילד לתא לחץ עם תום הניתוח. יתכן שעל פי המהלך היה מוחלט בהמשך כי אין צורך בתא לחץ אולם אפשרות כזו כלל לא נשקלה.
2. הפסקת השפעת ההרדמה בסמוך לסיום הניתוח, ובחינת המצב הנאורולוגי של הילד כדי לבחון את הצורך ב “החייאה” נאורולוגית.
3. דיווח לצוות טיפול נמרץ בדבר האירוע החריג בניתוח, הדורש תשומת לב מיוחדת לילד.
הועדה סבורה כי הצוות הרפואי לא פעל דיו על מנת למנוע או להקטין נזק מתסחיף אויר אפשרי.
דו”ח הועדה הועבר לנציב קבילות הציבור לגיבוש המלצותיו.
e-Med Tools
קצר קולע וממוקד
e-Med סמינרים
אי-מד תחקירים
Medscape Tools
Journal Club
מרכזי מידע ושירות
Facebook
מידע למפרסם
מאגר תרופות
מאגר אנשי המקצוע
אינדקס שימושי
חדשות משה"ב
eMed HealthClub
מחקרים קליניים
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!