מאת ד”ר אולה קראסיק

מדיווח מרכז Joint Commission Center for Transforming Healthcare בארצות הברית עולה כי למרות הנסיונות הרבים למנוע טעויות באתר ניתוחי (wrong-site surgery ), עדיין כ-40 טעויות אלה בשבוע קורות ברחבי ארצות הברית. מדובר בטעויות הכוללות ניתוח של מטופל לא נכון, ניתוח בצד לא נכון, ניתוח לא נכון או ניתוח במקום לא נכון במטופל.

המרכז דיווח במקביל על תוצאות מוקדמות של פרוייקט זיהוי נקודות תרפה אשר נערך ב-8 בתי חולים ומרכזים כירורגיים אמבולטוריים. הנקודות שעלו כללו שינויים בלוחות זמנים, הפרעות בתהליך הטרום-ניתוחי, בעיות בתקשורת, הסחות דעת בתוך חדר הניתוח וכן “time-out” (מעבר סיסטמטי על כל נתוני המטופל והניתוח) בהרכב חסר של הצוות המנתח.

טעויות באתר ניתוחי הן תופעות נדירות יחסית ועל כן קשות למחקר. מחקרים קודמים הדגימו כי לרב מדובר ברצף של ארועים אשר מביא בסופו של דבר לבצוע טעות. המרכזים שהשתתפו בפרוייקט דיווחו כי אישור נתונים במסגרת טרום-ניתוחית ובמהלך ההמתנה לניתוח הפחית את גורמי הסיכון לטעויות ואת שיעור הטעויות.

החוקרים מצאו כי בכמעט 40% ממקרי הטעויות, ניתן היה לזהות שגיאות אשר העלו את הסיכון לטעות. מידע בלתי מספק או לא נכון אודות המטופל מהווה שגיאה נפוצה. פתרון אפשרי לשגיאה מסוג זה הוא איסוף מידע סטנדרטי לפי פרוטוקול אוניברסלי מסודר.

נקודה נוספת היא סימון האתר הניתוחי. המרכזים בפרוייקט מצאו כי סימון אשר נעשה בזמן המתנת המטופל לניתוח עשוי להתפרש באופן שגוי על ידי המנתח בחדר הניתוח. כעת, המנתח עצמו יוצא לחדר ההמתנה על מנת לסמן את האתר הניתוחי על המטופל באמצעות מרקר מיוחד אשר לא נשטף במהלך רחצת האיזור. בתוך חדר הניתוח, לפני תחילת הניתוח, הצוות מאשר את הסימון.

התערבות נוספת אשר הורידה את מספר הטעויות הייתה הגדרה מסודרת של תהליך ה- “time-out” כולל הגדרת תפקידים וזמנים (מי מוביל את ה- “time-out” ? באיזה שלב מתבצע ה- “time-out” ?). אתר Targeted Solutions Tool מציע פרוט של תהליכים אשר יעזרו למנוע סיבוכים וטעויות. סיכום ההמלצות למניעת טעויות באתר הניתוחי יופיע באתר זה בחודשים הקרובים.

לידיעה במדסקייפ