מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר הוצג בכנס השנתי של ה-American Society of Anesthesiologists (ASA) עולה כי בתום שנה לאחר ניתוח שאינו לבבי, רמות גלוקוז טרום-ניתוחיות גבוהות קשורות בשיעור תמותה גבוה יותר. מחקר נוסף שהוצג בכנס מצא כי חולי סוכרת עם רמות גלוקוז תקינות מצויים אף הם בסיכון רב יותר לתמותה.

החוקרים מסבירים כי היפרגליקמיה טרום-ניתוחית קשורה בשיעורים גבוהים יותר של תסחיף ריאתי בניתוחי מפרקים מאג’וריים ושל תמותה בניתוחים שאינם לבביים. לפיכך, ביקשו לאשש כי קיים קשר בין רמות הגלוקוז הנמדדות לפני הניתוח ובין תוצאות ירודות לאחריו, וזאת במספר רב של חולים.

שני המחקרים האמורים בוצעו בקרב אותה קבוצה של 61,536 חולים, אשר היו בדרגת ASA של I עד IV ועברו ניתוח אלקטיבי שאינו לבבי בין החודשים ינואר 2005 ונובמבר 2009. התוצא העיקרי של המחקר היה תמותה בתום שנה מהניתוח ותוצא משולב של תמותה במהלך האשפוז וסיבוכים קרדיווסקולאריים, נוירולוגיים, ריאתיים, אורולוגיים וזיהומיים.

החוקרים עשו שימוש במודלים מסוג Additive logistic regression models (ALRMs), בתחילה על מנת לחשב את ההיארעות הלא-מתוקננת של כל תוצא כתלות ברמות הגלוקוז הטרום-ניתוחיות, ולאחר מכן את ההאירעות המתוקננת באופן רב-משתני. החוקרים ביצעו תקנון לסוג הניתוח ולתחלואה הבסיסית.

החוקרים מצאו כי קיים קשר בין התוצא המשולב באשפוז ובין רמות הגלוקוז הטרום-ניתוחיות. לדבריהם, חולים אאוגליקמיים הראו שיעור תוצא של 8% עד 11%, בעוד שאלו שהיו היפרגליקמיים לפני הניתוח הראו שיעור של 12-16% (p<0.001). לאחר תקנון לערפלננים האפשריים, ההיארעות לא הייתה קשורה לרמות הגלוקוז הטרום-ניתוחיות (p=0.37).

בסך הכל, השלימו 44,461 חולים את המעקב  בן השנה, והתמותה בחלוף שנה מהניתוח הוערכה סביב 5.35%. בקרב חולים עם רמות גלוקוז טרום-ניתוחיות בטווח האאוגליקמי (עד 85 mg/dL), ההיארעות הייתה 3.5%, ולעומת זאת בחולים עם רמות גלוקוז הגבוהות מ-160 mg/dL עמדה על למעלה מ-9% (p<0.001 לאחר תקנון).

היעדר הקשר בין רמות הגלוקוז הטרום-ניתוחיות ובין התוצא באשפוז הפתיע את החוקרים ועמד לדבריהם בסתירה לכפי שנמצא במחקרים קודמים. לטענתם, יש צורך בהמשך המחקר בתחום על מנת לאשר ממצאים אלו ולזהות הסבר אפשרי להם.

במחקר השני אשר הוצג בכנס ובוצע בידי אותה קבוצת חוקרים, ביקשו לבחון היפרגליקמיה בחולים סוכרתיים ושאינם סוכרתיים העוברים ניתוח שאינו לבבי, ואת הקשר בינה ובין תחלואה ותמותה. כאמור, נכללה במחקר אותה אוכלוסיית חולים כבמחקר הקודם. עבור כל תוצא, אמדו החוקרים את ההיארעות המתוקננת ושאינה מתוקננת כתלות ברמות הגלוקוז בדם הטרום-ניתוחיות בסוכרתיים ובנבדקים שאינם סוכרתיים. תקנון בוצע לסוג הניתוח ולתחלואה הבסיסית הנלווית.

בסך הכל, מדווחים החוקרים כי 15.8% מהחולים היו סוכרתיים, עם היארעות גסה של התוצא המשולב באשפוז של כ-15%, וזאת ללא תלות ברמות הגלוקוז ההתחלתיות. בקרב החולים שאינם סוכרתיים, עמדה היארעות זו על 7-9% בחולים האאוגליקמיים ועל 13-15% באלו עם רמות גלוקוז הגבוהות מ-150 mg/dL. עם זאת, לאחר תקנון לערפלנים אפשריים, לא נצפה הבדל מובהק בין החולים הסוכרתיים ואלו שאינם סוכרתיים בקשר בין רמות הגלוקוז בדם לפני הניתוח ובין הסיבוכים הבתר-ניתוחיים (p=0.048).

בקרב חולי הסוכרת, מציינים החוקרים כי התמותה בתום שנה נעה בין 8-11% בין ריכוזי הגלוקוז השונים, למעט אלו שערכיהם היו בטווח האאוגליקמי הנמוך, עבורם עמד שיעור התמותה על 10-18%. באלו שאינם סוכרתיים, נמצא כי ההיארעות הייתה קשורה בצורה חזקה לרמות ההתחלתיות של גלוקוז בדם: 3-5% עבור החולים האאוגליקמיים ויותר מ-11% באלו עם רמות של למעלה מ-200 mg/dL. ההבדל בין הסוכרתיים ואלו שאינם סוכרתיים נותר מובהק לדבריהם גם לאחר תקנון לערפלנים (p<0.001).

לטענת החוקרים, הממצא לפיו סוכרתיים המצויים בטווח האאוגליקמי מראים שיעור גבוה יותר של תמותה היה מפתיע. הם סבורים כי יתכן וסוכרתיים אשר חיו עם ערכי גלוקוז גבוהים במשך זמן רב התרגלו לכך, ויתכן וגופם אינו מסוגל עוד לסבול רמות נמוכות של גלוקוז.

החוקרים מוסיפים כי קלינאים מייעצים באופן שגרתי לחולים סוכרתיים ביחס לאופן בו עליהם לשנות את הטיפול התרופתי לקראת ניתוח, לשם השגת ערכי יעד של הגלוקוז בדם. באם ממצאיהם אלו יאושרו במחקרים נוספים, ויתגלה כי זוהי אינה רמת הגלוקוז המיטבית עבורם, מציעים החוקרים, יתכן ויהיה צורך לשוב ולבחון מחדש את ההמלצות הקיימות.

החוקרים מביעים תקווה כי מחקרם זה ישמש מניע להמשך המחקר בתחום במטרה לקבוע מהו הטיפול הטרום-ניתוחי המיטבי עבור חולים סוכרתיים ועבור אלו שאינם סוכרתיים. יתכן וישנם יעדים שונים עבור חולים שונים, הם טוענים, ולפיכך יש להמשיך ולחקור את ההשלכות של אסטרטגיות טיפוליות אלו על שיפור תוצאות המטופלים ובטיחותן.

מומחה בתחום אשר נכח בכנס ונתבקש להגיב לפרסום הדברים, מציין כי המחקר מצביע על כוחם של הרופאים המרדימים בהשפעה על תוצאות הניתוח. באם נבין טוב יותר את המתרחש עם רמות הגלוקוז, הוא מציע, יתכן וניתן יהיה להביא להבדל משמעותי בשרידות בתום שנה מהניתוח.

מומחה נוסף מתחום ההרדמה טען כי גם הממצא לפיו חולים שאינם סוכרתיים עם רמות גלוקוז גבוהות לפני הניתוח הראו שרידות נמוכה, צריך אף הוא להביא את המרדימים לכדי פעולה. לדבריו, יתכן והדבר מעיד כי יש להמשיך ולבדוק את אותו חולה בטרם מתקדמים עם הפעולה הניתוחית האלקטיבית שתוכננה לו.

מתוך הכנס השנתי של ה-American Society of Anesthesiologists (ASA) אשר נערך בסן דייגו, קליפורניה, בחודש אוקטובר 2010.

לידיעה במדסקייפ