מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון ספטמבר של ירחון Lancet עולה כי ילדים המצויים בסיכון גבוה לסיבוכים נשימתיים סביב ניתוח ניתנים לזיהוי באופן סיסטמטי בעת ההערכה הטרום-הרדמתית, וכי מידע העולה במהלכה עשוי לשמש להשגת טיפול הרדמתי מיטבי. בנוסף, ילדים אלו עשויים להרוויח לטענת החוקרים כתוצאה מטיפול הרדמתי המותאם להם באופן פרטני.

במחקר הנוכחי התמקדו החוקרים באסתמה ומחלות נשימתיות, והוא פורסם במקביל לכנס ה-European Respiratory Society אשר נערך החודש בברצלונה. מחקר העוקבה הפרוספקטיבי נועד לזהות קשרים בין היסטוריה משפחתית, טיפול ההרדמה וההיארעות של סיבוכים נשימתיים פרי-אופרטיביים.

לדברי החוקרים, ילדים המצויים בסיכון גבוה לסיבוכים נשימתיים פרי-אופרטיביים עשויים להרוויח כתוצאה מניהול נכון של ההרדמה, לרבות מרדים המומחה בילדים, אינדוקציה ואחזקת ההרדמה באופן תוך-ורידי באמצעות Propofol, והימנעות מצנרור הקנה לשם שמירה על נתיב האוויר כשהדבר אפשרי.

החוקרים מוסיפים כי ההיארעות של זיהומים בדרכי האוויר העליונות בילדים הזקוקים להרדמה הינה גבוהה, וכי ההימצאות של אסתמה הולכת וגוברת באוכלוסיה הפדיאטרית. לפיכך, על המרדימים לטפל במספר הולך וגובר של ילדים המצויים בסיכון גבוה לסיבוכים נשימתיים פרי-אופרטיביים בעבודתם הקלינית היומיומית.

בין גורמי הסיכון אשר נמצאו כקשורים לסיבוכים נשימתיים סביב ניתוח נכללים הצטננות רצנטית, צפצופים בעת פעילות גופנית, צפצופים למעלה משלוש פעמים במהלך 12 החודשים הקודמים, שיעול לילי יבש, אקזמה וסיפור משפחתי של אסתמה, נזלת אלרגית (ריניטיס), אקזמה או חשיפה לעישון. החוקרים מצאו כי גורמי סיכון אלו ניתנים לזיהוי בקלות באמצעות שאלון להערכת סיכון בו ניתן לעשות שימוש בעבודה הקלינית היומיומית במטרה להשיג הרדמה מיטבית עבור כל ילד העומד בפני ניתוח.

החוקרים בחנו 9,297 שאלונים שכאלו. הם מדווחים כי גורמי סיכון אשר נקשרו בסיכון מוגבר לסיבוכים הקשורים להרדמה היו ברונכוספאזם (RR, 8.46; 95% CI = 6.18-11.59; p<0.0001), לארינגוספאזם (RR, 4.13; 95% CI = 3.37-5.08; p<0.0001) ושיעול, דה-סטורציה או חסימת נתיב אוויר פרי-אופרטיביים (RR, 3.05; 95% CI = 2.76-3.37; p<0.0001).

החוקרים מציינים במיוחד כי תוצאותיהם מאשרות ממצאים ממחקרים קודמים לפיהם זיהום קיים או רצנטי של דרכי האוויר העליונות הגביר את הסיכון לסיבוכים נשימתיים פרי-אופרטיביים. באם קיימים היו תסמינים בעת הניתוח, הסיכון היחסי עמד על 2.05 (95% CI = 1.82-2.31; p<0.0001), ובאם היו קיימים פחות משבועיים לפני הפעולה עמד הסיכון היחסי על 2.34 (95% CI = 2.07-2.66; p<0.0001).

לטענת החוקרים, מחקרם זה מספק ראיות לכך שהסיכון לסיבוכים נשימתיים פרי-אופרטיביים הינו מוגבל לשבועיים הראשונים שלאחר זיהום בדרכי האוויר העליונות, ולפיכך קביעת מועד הניתוח לשבועיים או שלושה לאחר זיהום שכזה עשויה להיות גישה בטוחה.

בנוסף, מדגים המחקר הנוכחי לראשונה את ההשפעות של הרגלי העישון של בני המשפחה השונים על הסיכון לסיבוכים נשימתיים. לדברי החוקרים, סיכון זה בקרב הילדים היה גבוה יותר כאשר אמם או שני הוריהם עישנו בהשוואה למשפחות בהן רק האב מעשן. הם טוענים כי ממצאיהם אלו עשויים להיות קשורים להבדל בחשיפה לעשן מההורה המטפל הראשי.

החוקרים מוסיפים כי אקזמה, ריניטיס או אסתמה בשני בני משפחה לפחות הגבירו את הסיכון לסיבוכים מסכני חיים (לארינגוספאזם וברונכוספאזם) כמעט פי 3, וכי הסיכון היה נמוך יותר בילדים אשר קיבלו אינדוקצית הרדמה תוך ורידית בהשוואה לאלו שקיבלו אינדוקציה בשאיפה.

כמו כן, נמצא כי ילדים המצויים בסיכון מוגבר טופלו טוב יותר בידי מרדימים המומחים לילדים. לדבריהם, מחקרם זה מאשר את הסיכון המוגבר לסיבוכים נשימתיים פרי-אופרטיביים כאשר הילד עובר הרדמה בידי רופא מתמחה, ומדגיש את הסיכון המוגבר הנוסף כאשר זה האחרון אינו מצליח לשמר נתיב אוויר.

החוקרים טוענים כי כשליש מכלל מקרי דום הלב הפרי-אופרטיביים ולמעלה משלושה רבעים ממקרי החירום בהרדמת ילדים נגרמים כתוצאה מסיבוכים נשימתיים. במחקרם זה, הם מסבירים, ביקשו לפיכך לזהות קשרים בין ההיסטוריה של הילד, ההיסטוריה המשפחתית, הטיפול ההרדמתי וההיארעות של סיבוכים נשימתיים. הדבר אפשר להם לטענתם לזהות גורמי סיכון ספציפיים לסיבוכים נשימתיים, וכן התוויות מסוימות לאסטרטגיות מניעתיות הקשורות בהרדמה.

במחקר הנוכחי מצאו החוקרים כי היסטוריה נשימתית חיובית הייתה מדויקת יותר בניבוי ההיארעות של סיבוכים נשימתיים מאשר מערכת ההערכה הגופנית של ה-American Society and Anesthesiologists (ASA) בה נעשה כיום שימוש להערכת הסיכון לסיבוכים בילדים הזקוקים להרדמה. לדבריהם, הערכת ה-ASA הינה שיטת סיווג בת שש קטגוריות אשר משמשת להערכת הבריאות הגופנית הכללית של החולה טרום ניתוחית ועשויה לשמש להערכת הסיכון הכללי, אם כי יש לה מגבלות בשימוש בילדים, מאחר וגיל אינו נלקח בחשבון. לעומת זאת, עבודתם הנוכחית התמקדה בהיארעות סיבוכים נשימתיים בפרט, ומצאה כי סיפור נשימתי חיובי או גורמי סיכון מסוימים אחרים עשויים לפיכך לסייע למרדים בהערכת הסיכון של החולה הפרטני בצורה מדויקת יותר, מאחר וכוללים אספקטים שונים מאלו שנכללים במערכת סיווג ה-ASA.

המומחים מוסיפים כי יהיה זה מועיל אם כל הילדים היו עוברים הערכה לקיומם או היעדרם של גורמי סיכון לסיבוכים נשימתיים עתידיים, וזאת על מנת לזהות את הילדים המצויים בסיכון גבוה במיוחד לכך טרום ניתוחית ולאפשר להם ליהנות מטיפול הרדמתי מותאם אישית.

במאמר מערכת המתייחס לפרסום הדברים אשר פורסם באותו גיליון טוען מומחה בתחום כי המחקר תורם להבנה של סיבוכים נשימתיים פרי-אופרטיביים בחתך אוכלוסיה של ילדים העוברים ניתוח, אם כי הוא מוסיף כי מידת החזרתיות של חלק מהממצאים מצריכה את המשך המחקר. לדבריו, יש צורך בעריכת מחקרים בהקצאה אקראית על מנת להעריך ולתקף את תרומותיהן של תת-קבוצות ואסטרטגיות הטיפול השונות לתדירות של סיבוכים אלו.

Lancet. 2010;376:773-783

לידיעה במדסקייפ