מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון יולי של ירחון Journal of the National Cancer Institute עולה כי לצד ירידה בשיעור התמותה המיוחסת לסרטן, שילוב של טיפול כימותרפי אדג’ובנטי וטיפול קרינתי במקרים מתקדמים של קרצינומה נאזופרינגיאלית- שהינו כיום הפרוטוקול הטיפול המקובל- קשור בנוסף בעלייה מדאיגה במקרי התמותה שאינם קשורים לסרטן.

החוקרים מסבירים כי הוספת כימותרפיה לטיפול הקרינתי הביאה לירידה משמעותית במספר מקרי התמותה המיוחסים להתקדמות המחלה, ואולם חולים המקבלים את הטיפול המשולב הראו היארעות גבוהה משמעותית של רעילות חריפה לעומת אלו שטופלו בהקרנות בלבד (83% לעומת 53%; p>0.001).

בנוסף, הם מדווחים כי נצפתה עלייה של 1.7% בתמותה הקשורה באופן ישיר לטיפול בקבוצת הטיפול המשולב, ועלייה של 4.7% במקרי התמותה המיוחסים לסיבות ‘מקריות’. נסיבות אלו כללו זיהום, ממאירות שניונית, אירוע וסקולארי מוחי והתאבדות.

לפיכך, על אף שהוספת הטיפול הכימותרפי הביא לירידה משמעותית בתמותה המיוחסת להתקדמות המחלה, מציינים החוקרים כי השרידות הכוללת בתום חמש שנות מעקב הייתה דומה בין הקבוצות בשל עלייה במספר מקרי התמותה שאינם מיוחסים לה.

לדברי החוקרים, על אף ששיעור הרעילות החריפה עלה משמעותית ב-30%, הרי שרובם הגדול של החולים התאושש מאירועים אלו ללא פגיעה משמעותית. לטענתם, העלייה בשיעור הרעילות המאוחרת לא הגיעה לכדי מובהקות סטטיסטית, כאשר שיעור התמותה המיוחסת ישירות לרעילות חריפה היה 1.2% ושיעור התמותה המיוחסת לרעילות מאוחרת היה 0.6%.

על פני השטח, נראה כי הטיפול המשולב יכול להיתפש כנסבל במידה מתקבלת על הדעת, מוסיפים החוקרים, ואולם לצד מקרי התמותה הללו המיוחסים ישירות לטיפול, נצפתה עלייה במקרי התמותה שאינם מיוחסים לו, לרבות זיהומים, ממאירויות נוספות והתאבדות, וזאת ב-4.7%. לדבריהם, לא ניתן לשלול בצורה מוחלטת את האפשרות לפיה ניתן לייחס מקרים אלו לנזק מתון שנגרם על ידי הטיפול הכימותרפי.

למרות חשש זה מפני עלייה מובהקת סטטיסטית במקרי התמותה המיוחסים לרעילויות הקשורות בטיפול ולגורמים נוספים הפוגעים בתועלת הסופית בשרידות הכוללת, הרי שמחקר זה תומך עדיין בהמשך הטיפול המשולב המקובל, מציינים החוקרים. לדבריהם, הדבר נובע מכך שהטיפול המשולב יכול לצמצם את הישנות הגידול ואת מקרי התמותה המיוחסים לסרטן בצורה מובהקת. לאור הסבל הנלווה להתקדמות המחלה, הם מציעים, הרי שהישג זה הינו בעדיפות הגבוהה ביותר.

עם זאת, החוקרים מבקשים להדגיש כי על החולים לקבל את מלוא המידע אודות הסיכונים הכרוכים בטיפול, ועל הקלינאים להיות ערים לצורך במעקב קפדני. הם טוענים כי שיפורים עתידיים יצטרכו לכלול לא רק את המשך יישום השיטות להורדת הרעילות, כי אם גם קביעה מדויקת יותר של הפרוגנוזה כך שניתן יהיה להתאים טיפול אגרסיבי יותר לחולה הפרטני המתאים לכך.

ראוי להזכיר כי הטיפול הכימותרפי האדג’ובנטי המקובל כיום נוסף לטיפול הקרינתי במקרים מתקדמים של קרצינומה נאזופרינגיאלית על בסיס תוצאות ממחקר ה-Intergroup 0099, אשר פורסם בשנת 1998 בירחון Journal of Clinical Oncology. תוצאות אותו מחקר הראו עלייה מרשימה הן בשרידות ללא התקדמות המחלה בתום שלוש שנות מעקב, והן בשרידות הכוללת בקרב חולים עם מחלה מתקדמת, ומאז הפך הטיפול המשולב לטיפול הבחירה בחולים אלו.

מאחר ולא קיים מידע אודות רעילות מאוחרת, החלה קבוצת ה-Hong Kong Nasopharyngeal Cancer Study Group לערוך מחקרים בתחום בשנת 1999 במטרה לבחון את היעילות ארוכת הטווח ואת בטיחות הטיפול. החוקרים סבורים כי מחקרם זה הינו הראשון אשר עושה שימוש במידע אודות רעילות מאוחרת וסיבות התמותה על מנת להעריך את הטווח התרפואטי של הטיפול.

המחקר התקיים בין השנים 1999 ו-2004, ונכללו בו 348 חולים עם קרצינומה נאזופרינגיאלית מתקדמת, אשר הוקצו אקראית לקבל טיפול רדיותרפי בלבד או לחילופין רדיותרפיה בשילוב עם Cisplatin במינון של 100 mg/m2 מדי שלושה שבועות למשך שלושה מחזורים במקביל לטיפולים הקרינתיים, ולאחר מכן Cisplatin במינון של 80 mg/m2 יחד עם Fluorouracil במינון של 1000 mg/m2 ליום למשך ארבעה ימים מדי 4 שבועות למשך שלושה מחזורים נוספים.

אחת מנקודות היעד העיקריות של המחקר הייתה השיעור הכולל של היעדר כישלון טיפולי (משמע פרק הזמן עד לכישלון ראשון באתר כלשהו), אשר היה גבוה משמעותית בקבוצת הטיפול המשולב בהשוואה לקבוצת הרדיותרפיה בתום חמש שנות מעקב (67% לעומת 55%; p=0.014). החוקרים מציינים כי נראה שממצא זה נובע במידה רבה משיפור משמעותי בשיעור הכולל של היעדר כישלון טיפולי מקומי/איזורי בתום חמש שנות מעקב בקבוצת הטיפול המשולב לעומת קבוצת הרדיותרפיה (88% לעומת 68%; p=0.005).

עם זאת, ההבדל בשיעור היעדר הכישלון הטיפולי המרוחק בתום חמש שנים לא הגיע לכדי מובהקות סטטיסטית (74% לעומת 68%; p=0.320).

יעד עיקרי נוסף של המחקר, השרידות ללא התקדמות המחלה, היה אף הוא גבוה משמעותית בתום חמש שנים בקבוצת הטיפול המשולב לעומת קבוצת הרדיותרפיה (62% ו-53%, בהתאמה; p=0.035).

החוקרים מוסיפים כי על אף ירידה מובהקת של 14% בתמותה המיוחסת להתקדמות המחלה בקבוצת הטיפול המשולב (24% לעומת 38%; p=0.008), שיעור השרידות הכולל היה כמעט זהה בין שתי הקבוצות במהלך ארבע השנים הראשונות למעקב. עם זאת, בתום חמש שנים נצפה רווח של 4% בשרידות הכוללת בקבוצת הטיפול המשולב (68% לעומת 64%), ובתום שמונה שנים הגיע רווח זה לכדי 7% (61% לעומת 54%; p=0.220).

לדברי החוקרים יש צורך במעקב ארוך טווח על מנת לאשר מגמה זו, ואולם לטענתם באם ממצא זה אכן יאושר הרי ששיפור בהיקף כזה בשרידות הינו משמעותי קלינית ובר השוואה לתוצאות המדווחות פעמים רבות בטיפול בגידולים סולידיים אחרים.

החוקרים מסבירים כי סרטן נאזופרינגיאלי הינו רגיש מאוד לרדיותרפיה כוללת, לכימותרפיה יעילה ולשילוב יעיל של שתיהן גם יחד. לדבריהם, על אף שהחולים מאובחנים פעמים רבות מאוחר עם שלב מתקדם מקומית (III או IV) של מחלתם, הרי שגידולים אלו רגישים מאוד לטיפול. המדובר לטענתם במחלה הניתנת לריפוי כיום, בתלות בטיפול מתאים ובמינונים מספקים של תכשירים הניתנים בסדר הנכון. שיעור הריפוי נכון לשנת 2010 עומד לדבריהם על כ-90%.

החוקרים מציינים כי הטיפול המקובל הינו אינדוקציה באמצעות כימותרפיה עם שלושה תכשירים (Taxane, Cisplatin ו-Fluorouracil) למשך שלושה מחזורים ולאחריה שילוב שבועי של Carboplatin ורדיותרפיה. לדבריהם, שינוי הפרוטוקול סייע בהפחתת תופעות הלוואי ואיכות החיים של המטופלים, כאשר שינוי למנה יומית בודדת של קרינה יחד עם כימותרפיה הינו יעיל כמו פרוטוקולים אחרים ומביא לשיעור הנמוך ביותר של תופעות לוואי מקומיות.

מתן מקביל של Cisplatin ורדיותרפיה הוחלף במתן מקביל שבועי של Carboplatin ורדיותרפיה, עם ירידה נוספת בשיעור תופעות הלוואי, לרבות בחילה והקאות, ירידה בשמיעה, פגיעה בתפקוד הכלייתי, התייבשות ונוירופתיה פריפרית.

החוקרים טוענים כי לא זו בלבד שפרוטוקול הכימותרפיה המעודכן והשימוש ב-Carboplatin עם רדיותרפיה הינו המשטר הטיפולי היעיל ביותר, הוא גם הבטוח ביותר ומציע איכות חיים טובה יותר למטופלים.

החולים אשר קיבלו טיפול משולב במסגרת המחקר הנוכחי הראו היארעות גבוהה משמעותית של רעילות חריפה, עם שיעור גבוה יותר של אירועים בדרגה 4 (12% לעומת 1%). שני חולים בקבוצת הטיפול המשולב מתו כתוצאה מאלח דם, וכן הייתה היארעות גבוהה משמעותית של מוקוזיטיס הקשורה בטיפול הקרינתי (62% לעומת 48%; p=0.02). בנוסף, עמדה ההיארעות של רעילות הקשורה בכימותרפיה על 59%.

בעוד שהטיפול המשולב היה כרוך בשיעור גבוה יותר של רעילות מאוחרת במהלך שלוש השנים הראשונות למעקב, שיעור זה השתווה לזה של קבוצת הרדיותרפיה בתום חמש שנים (30% לעומת 24%). בנוסף, על אף שלא נצפתה עלייה משמעותית בשיעור הרעילות המאג’ורית המאוחרת, מציינים החוקרים, העלייה במקרי התמותה שאינם מיוחסים לסרטן פגעה ברווח הסופי של השרידות הכוללת בעוקבה זו.

לידיעה במדסקייפ