ממחקר חדש עולה כי טיפול משולב, הכולל קוצב המשתלט על הקצב מהעליה הימנית ותרופה אנטי-אריתמית (AAD) מקטין את הסיכון לפרפור פרוזדורים סימפטומטי (AF) בחולים הסובלים מפרפור פרוזדורים סימפטומטי חמור, שאינו מגיב לטיפול תרופתי, ללא בראדיאריתמיות. החוקרים משערים כי טיפול משולב עשוי להוות אלטרנטיבה טובה לטיפולים פולשניים אחרים בחולים שאינם מגיעים לקצב תקין באמצעות טיפול בתרופות אנטי-אריתמיות.

המחקר בוצע כדי לקבוע את יעילות השתלטות הקוצב על קצב העליה הימנית במניעת AF , ולזהות פקטורים המנבאים טיפול מוצלח בקוצב. החוקרים הגדירו טיפול מוצלח בקוצב כשילוב של ירידה בעומס AF של מעל 75%, בעזרת או ללא תרופות אנטי-אריתמיות; ירידה כוללת בעומס AF של 5% או פחות בשנה ופחות או של 1 ומטה במקרים של המרה חשמלית ו-AF פרסיסטנטית.

36 מטופלים, בגיל ממוצע של 61,  עם היסטוריה של AF Paroxysmal סימפטומטי חמור, שלא הגיבו לטיפול בשתי משפחות תרופות לפחות של תרופות אנטי-אריתמיות (Class I ו-Class III), וללא אינדיקציה לטיפול בקוצב. זמן החציון מאירוע AF הראשון היה 8 שנים. בתחילת המחקר, 58% מהנבדקים טופלו בתרופות אנטי-אריתמיות ממשפחה I או III ו-36% טופלו במעכבי ACE. בחודש שלפני הצבת הקוצב, 8 נבדקים (22%) עברו מ-Paroxysmal AF ל-AF קבוע. זמן החציון המוערך לעומס AF, שהוגדר כמספר אירועי AF ומשכם בחודש שלפני הצבת הקוצב, כפי שתואר ע”י הנבדקים, עמד על 30%.

כל הנבדקים טופלו בקוצב DDDRP לו 3 אלגרותימים לקיצוב, המתוכננים למנוע הישנות AF, כמו גם אלגורתים נגד קוצב טכיקרדיה, ויכולת המכשיר להעריך עומס AF.

3 האלגורתימים לקיצוב כוללים:

• Atrial Preference Pacing (APP) אלגוריתם לשמירת קצב מהיר מהקצב האינטרינזי.


• Atrial Rate Stabilization (ARS) אלגוריתם שנועד להימנע ממרווחי זמן קצרים-ארוכים לאחר Premature Atrial Complex.


• Post-Mode switch Overdrive Pacing (PMOP) אלגוריתם שנועד לעכב את ההישנות המוקדמת של טכיאריתמיה של הפרוזדור, בעקבות הפסקת הפרעות קצב פרוזדוריות ע”י קיצוב זמני בקצב מהיר יותר.

הקוצבים כוונו ל-DDR (Dual Chamber Rate Response) בקצב נמוך של 70 פעימות לדקה, עם המשך טיפול בותרופות אנטי-אריתמיות. במקרים של הישנות AF, הופעלו מנגנוני המניעה ARS ו-APP (מנגנון PMOP לא היה בשימוש בכל הנבדקים במהלך המחקר כולו). כל הנבדקים קוצבו עם ליד בודד בפרוזדור הימני. לאחר ההשתלה נרשמו 4 אירועים הקשורים לפרוצדורה או למערכת הקוצב.

החוקרים דיווחו כי 19 נבדקים ענו על ההגדרה שנקבעה מראש לטיפול מוצלח בקוצב (53%). מהם, 13 נבדקים (68%) לא סבלו מאירוע AF במהלך השנה האחרונה למעקב. 14 נבדקים (72%) טופלו בנוסף גם בתרופות אנטי-אריתמיות ממשפחה I או III. בשני נבדקים ניתן היה להפסיק את הטיפול בתרופות אנטי-אריתמיות לאור דיכוי מוצלח של AF. 4 נבדקים נזקקו להמרה חשמלית של הקצב. עומס AF בקבוצת המשתתפים שטופלו בהצלחה ירד מ-15% ל-0%. מהם, 42% קוצבו בקצב איטי יותר ובאמצעות מנגנוני המניעה (ללא ATP). 47% קוצבו בקצב נמוך של 70 פעימות בדקה, ועם שני מנגנוני המניעה.

לפי הגדרות המחקר, טיפול בקוצב נכשל ב-17 מהנבדקים, כולל 7 (41%) שטופלו בנוסף בתרופות אנטי-אריתמיות. במהלך תקופת המעקב, AF התקדם לAF קבוע ב-7 נבדקים. החוקרים דיווחו כי לא חל שינוי בעומס AF תחית המחקר בנבדקים אלו (חציון, 33%) והם זיהו קשר חזק בין עומס AF המשוער בתחילת המחקר ובין עומס AF בעקבות קוצב לב (P<0.001).

מניתוח התוצאות עולה כי עומס AF נמוך יותר בתחילת המחקר (מעל 10%) היה פקטור מנבא לטיפול לא-מוצלח. פקטורים מנבאים לטיפול מוצלח כללו טיפול משולב עם תרופות אנטי-אריתמיות ושימוש במעכבי ACE.

החוקרים משערים כי הירידה בעומס AF עשויה לנבוע מהשילוב עם מניעת טריגרים (Atrial Premature Complex), הפסקת טכיקרדיה פרוזדורית רגילה שעשויה להשרות AF ע”י ATP, ובסופו של דבר המרה של הקצב ו-Remodeling.

הם מוסיפים כי הם מתפתים לשער כי ייתכן ומעכבי ACE הם האחראים למניעת התפתחות Remodeling חמור, בלתי=הפיך, ומניעת כשלון טיפול בקוצב, או שתרמו להמרה המהירה של תהליך Remodeling.

בנוסף למדגם הקטן, החוקרים מודעים למגבלות נוספות של המחקר, כולל העובדה שעומס AF המשוער בחודש שלפני השתחלת הקוצב היה תלוי בדיווח של החולים. הם הציעו כי הדבר הטוב ביותר היה להעריך את המטופל לאחר השתלת הקוצב שמכוון ל-DDI או AAI עם 34 פעימות לדקה, בכדי לקבל נתונים על עומס AF בחודש שלפני הטיפול.

מהמחקר הנוכחי עולים שיעורי הצלחה גבוהים בהורדת עומס AF, בהשוואה למחקרים אחרים שבדקו את השפעת הקיצוב הפרוזדורי על עומס AF. החוקרים מציינים כי מרבית המחקרים הללו בדקו חולים עם אינדיקציות להשתלה ומציעים כי הממצאים מהמחקרים מרמזים כי קיימים שיעורי תגובה גבוהים יותר לקיצוב פרוזדור ימני בקרב חולים ללא אינדיקציות לקוצב. החוקרים קוראים לבצע מחקרים נוספים בכדי להעריך את יעילות טיפול בקוצב לב במקרים של AF סימפטומטי, בחולים ללא אינדיקציה לקוצב לב.

לסיכום, החוקרים טוענים כי טיפול משולב הכולל קוצב לב ותרופות אנטי-אריתמיות, ומעכבי ACE, עשוי להיות אופציה טיפולית מושכת לטיפול בחולי AF עמיד לטיפול תרופתי, ללא בראדיאריתמיה.

לידיעה במדסקייפ