בעידן הנוכחי של מגפת COVID-19, קרוב לאחד מכל חמישה חולים עם הזיהום הנגיפי צפוי להפרעות חמורות בתפקודי קרישה, העשויות להופיע כמעט בכלל החולים שפיתחו תמונה חמורה של COVID-19. תרומבואמבוליזם ורידי עשוי להיות גורם לחלק ממקרי המוות הלא-מוסברים, אך עדיין קיימים אתגרים רבים בניהול מקרים אלו בצל המורכבות לאור הצורך בטיפול אנטי-תרומבוטי מצד אחד והפרעות קרישה מנגד. פאנל מומחים מסין ואירופה פיתח הצהרת קונצנזוס המבוססת על עדויות ועל דעות מומחים ומתמקד במניעה וטיפול במצבי תרומבואמבוליזם ורידי על-רקע COVID-19.
להלן עיקרי ההמלצות:
1. הערכת הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי והערכת הסיכון לדימום בחולים עם COVID-19
i. כל החולים עם מחלה חמורה או קריטית על-רקע COVID-19 מצויים בסיכון גבוה לתרומבואמבוליזם ורידי, לכן ישנה המלצה חזקה למניעת תרומבואמבוליזם ורידי, בהעדר התוויות-נגד.
ii. בחולים עם מחלה קלה או מתונה על-רקע COVID-19, מומלץ לקבוע את הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי באמצעות מדד PADUA או IMPROVE בחולים במחלקות פנימיות ומדד CAPRINI RAM בחולים כירורגיים, עם מניעת תרומבואמבוליזם ורידי בחולים בסיכון גבוה ובינוני, בהעדר התוויות-נגד.
iii. בחולים אמבולטוריים עם COVID-19 בדרגה קלה או בינונית המצויים בבידוד, מומלץ גם לקבוע את הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי באמצעות מודל RAM על-פי ניתוח זהיר של הפרופיל הקליני וההיסטוריה הרפואית.
iv. יש להשלים הערכת דינאמית וחוזרת של הסיכון לתרומבואמבוליזם ו/או הסיכון לדימום, כולל מחלות רקע, ניטור מעבדתי, תרופות נלוות ופרוצדורות פולשניות במטרה להתאים את גישת הטיפול המונע.
2. מניעת תרומבואמבוליזם ורידי בחולים עם COVID-19 בדרגה חמורה או קריטית
i. בחולים עם COVID-19 בדרגה חמורה או קריטית עם התווית-נגד זמנית לטיפול תרופתי למניעת תרומבואמבוליזם בשל סיכון גבוה לדימום, או עם דימום פעיל, מומלץ שימוש ב-IPC (Intermittent Pneumatic Compression) למניעת תרומבואמבוליזם ורידי.
ii. טיפול תרופתי מונע עם LMWH (Low Molecular Weight Heparin) מומלץ כטיפול קו-ראשון בחולים בסיכון נמוך או בינוני לדימום וללא התוויות-נגד לתרופות אנטי-תרומבוטיות. בחולים עם ליקוי כלייתי חמור (פינוי קריאטינין מתחת ל-30 מ”ל/דקה), מומלץ שימוש ב-UFH (Unfractionated Heparin).
iii. במקרים של תרומבוציטופניה עם חשד ל-Heparin Induced Thrombocytopenia, מומלץ שימוש בנוגדי-קרישה שאינם הפרין, דוגמת Danaparoid, Argatroban, או Bivalirudin על-פני Fondaparinux או Rivaroxaban.
3. מניעת תרומבואמבוליזם ורידי בחולים עם COVID-19 בדרגה קלה ובינונית
i. חולים עם מחלה קלה או בינוני המבודדים לצורך קבלת טיפול רפואי, בעיקר בנוכחות חום ו/או שלשול וחוסר תאבון, צריכים להקפיד על החזר נוזלים ללא דיחוי.
ii. חולים עם COVID-19 בדרגה קלה ובינונית המצויים בסיכון גבוה או בינוני לתרומבואמבוליזם ורידי (על-פי מדדי PADUA או IMRPOVE RAM), טיפול תרופתי מונע יינתן ו-LMWH מומלץ כטיפול קו-ראשון, בהעדר התוויות-נגד.
iii. בחולים עם מחלה קלה ובינונית הנדרשים להתערבות ניתוחית או פונים בעקבות חבלה ומצויים בסיכון גבוה או בינוני לתרומבואמבוליזם ורידי (מדד CAPRINI RAM), מומלץ טיפול תרופתי מניעתי ו-LMWH מומלץ כטיפול קו-ראשון, בהעדר התוויות-נגד.
iv. בחולים עם COVID-19 בדרגה קלה ובינונית המצויים בסיכון פרסיסטנטי לתרומבואמבוליזם ורידי בעת השחרור, יש לשקול טיפול מונע ממושך למניעת תרומבואמבוליזם לאחר שחרור החולה מאשפוז, עם עדיפות למתן LMWH על-פני נוגדי-קרישה פומיים ישירים, תוך נקיטת משנה זהירות מפני אינטראקציות בין-תרופתיות אפשריות ו/או מחלות רקע נפוצות.
v. בחולים עם חשד ל-COVID-19 בדרגה קלה ובינונית יש להימנע מהתנהגות יושבנית והתייבשות ויש לעודד הקפדה על פעילות וניידות קבוע, לצד שתיית מים בכמות הולמת בזמן הבידוד בביתם.
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!