הזרקה של תרופות לתוך המפרקים שכיחה מאד באורתופדיה. בין התרופות המוזרקות נכללים חומרי הרדמה מקומית (לידוקאין ומרקאין) סטירואידים או חומצה היאלורונית.

מטרת המחקר הייתה לבדוק את השפעת תרופות אלו על תאי סחוס (כונדרוציטים) ותאי רקמת חיבור הבונים את הגידים (טנוציטים).

שיטות: התרופות שנבדקו היו: לידוקאין, בופיווקאין, דקסמתאזון, טריאמצינולון, חומצה היאלורונית, וחומר ניגוד על בסיס יוד. כבקרה שימש נוזל סליין.

כונדרוציטים וטנוציטים גודלו בנוזל בריכוזים שונים של התרופה הנבדקת. התאים נלקחו ממספר תורמים. סחוס מפרקי נקצר מאזור סחוס בריא ב 3 מתנדבים, שעברו ניתוח להחלפה שלמה של הברך (גילאים 58 שנים, 59, 74). דוגמאות הסחוס נחתכו לפיסות קטנות, עובדו ע”י קולגנאז ולאחר מכן עברו סירכוז. הנוזל עם התאים הועבר לצלחות גידול המכילות מדיום מיוחד. הצלחות הוחזקו 7 ימים באינקובציה בטמ”פ 37 מעלות.

לצורך גידול טנוציטים, נקצר החלק מקורב של גיד הביספס הארוך מ 3 מטופלים, בגילאים 51 , 59 ו 61 שנים, במהלך  ארטרוסקופיה של הכתף, בה בוצע טנודזיס של גיד הביספס. בידוד הטנוציטים וגידולם נעשה בשיטה שתוארה כנ”ל.

כונדרוציטים וטנוציטים נזרעו בריכוז של 20 אלף תאים לסמ”ר והושמו במדיום עם התרופה הנבדקת. לאחר 24 שעות נשטפו התאים והוכנו לבדיקה היסטולוגית וביוכימית. להגדרה ביוכימית של  מספר תאים, נבדקה פעילות האנזים LDH. היסטולוגית נבדקו התאים לאחר צביעה במיקרוסקופ אור. תוצאות: אפקט ציטוטוקסי חזק על כונדרוציטים וטנוציטים נצפה עבור לידוקאין, בופיווקאין,  טריאמצינולון וחומר ניגוד על בסיס יוד, דקסמתזון היה רעיל עבור כונדרוציטים בלבד. חומצה היאלורונית לא פגעה במספר התאים. הרעילות הייתה תלויה כמובן במידת הדילול,. בדילול של 1 ל100 אף תרופה לא הייתה רעילה ולא גרמה לירידה במספר התאים.

דיון: נמצא כי תרופות המוזרקות למפרק בשכיחות גבוהה למדי, רעילות לתאי הסחוס והגיד. רעילות זו תלויה במידת הדילול של התרופות. חומרי הרדמה כלידוקאין מוזרקים למפרקים על מנת להעריך מידת כאב או בשילוב עם סטירואידים.  גלוקוקורטיקואידים כדקסמתזון מוזרקים למפרקים בשל השפעה נוגדת דלקת חזקה. תרופות אלו עלולות לגרום למות כונדרוציטים, לכן יש להשתמש בהן בזהירות, בעיקר במפרקים בהן יש כבר פגיעה סחוסית. לידוקאין בדילול של 1:100 גרם לפגיעה בינונית בחיות התאים אך במינון 1:10 או 1:2 מתאפיין  ברעילות גבוהה.   

ממצאים דומים נמצאו לגבי סטירואידים. לטריאמצינולון במיוחד נמצאה רעילות גובהה בדילולים בני 1:2 ו 1:10.

לחומצה היאלורונית לא נמצא כל אפקט רעילות על כונדרוציטים.

במפרק הברך יש כ 5-9 מ”ל נוזל סינוביאלי. בהזרקה תוך מפרקית משתמשים בד”כ ב 5-10 מ”ל של לידוקאין וב 1-2 מ”ל של סטירואידים. לפיכך הדילול של לידוקאין הוא כ 1:2 ושל דקסמתזון או טריאמצינולון 1:10. כיוון שללידוקאין בריכוזים גבוהים יש השפעה ציטוטוקסית על כונדרוציטים יש להזריק ריכוזים נמוכים יותר של לידוקאין למפרקים או למהול ראשית בסליין או בחומצה היאלורונית.

למחקר הנוכחי מספר מגבלות, בין השאר אפקט הרעילות נבדק ישירות על התאים מחוץ לסביבתם הטבעית. במחקרים אחרים נמצא כי רעילות לידוקאין על תאים במשטח סחוסי תקין נמוכה יותר.

מסקנה: נמצא כי השפעה רעילה של תרופות מסויימות המוזרקות למפרק או לגידים, תלויה בריכוז התרופה. הרעילות הגבוהה ביותר מתייחסת ללידוקאין ובופיווקאין. לכן בהזרקת תרופות אלו יש להגדיר היטב את ההתוויה ולשקול האם נטילת סיכון הרעילות אכן מוצדק. גם לסטירואידים אפקט רעילות על כונדרוציטים וטנוציטים. אפקט זה בולט יותר בטריאמצינולון ופחות בדקסמתזון.   

Busse P, Vater C, Stiehler M, Nowotny J, Kasten P, Bretschneider H, Goodman SB, Gelinsky M, Zwingenberger S. Cytotoxicity of drugs injected into joints in orthopaedics. Bone Joint Res. 2019 Mar 2;8(2):41-48.

הערות העורך

המאמר הנ”ל סוקר השפעה של תרופות בתנאי מעבדה. יתכן כי בפועל, In vivo, רמת הרעילות של התרופות נמוכה יותר מהמודגם במחקר, אבל ממסקנות המחקר עולה חומר חשוב למחשבה וליישום. לתרופות אלו אפקט רעיל הן על הסחוס המפרקי והן על תאים הבונים את הגידים. לכן יש להתייחס להזרקות תוך מפרקיות או למעטפת הגידים בזהירות. המחקר בדק השפעה של הזרקה חד פעמית, מה לגבי הזרקות חוזרות?

מניסיוני הרב בעבודה בקהילה, אני נוכח לדעת, כי לעיתים קרובות מדי הטיפול הראשוני במטופל הלוקה למשל באוסטיאורטריטיס בברך, ויש עדיין אזורי  סחוס בריאים במפרק, הוא הזרקת סטירואידים. יש לזכור כי אלו עלולים לפגוע בתאי סחוס ולכן לשקול היטב האם הזרקה זו מוצדקת והאם אין דרכים אחרות, בטוחות יותר, לטיפול ראשוני במחלה.