במאמר המתפרסם ב-The Hospitalist

מציגים המחברים 9 טיפים שימושיים שמומחי רפואת כאב סבורים שכדאי שרופאי בתי החולים יכירו כאשר הם מטפלים בחולה הסובל מכאב כרוני :

1. האבחנה המבדלת להחמרה תחת טיפול כרוני באופיואידים (COT) במטופל עם כאב כרוני היא:

• הרעה של בעיה רפואית קיימת 


• בעיה רפואית חדשה 


• בעיה שאינה קשורה לאופיואידים


• בעיה שקשורה לאופיואידים (תופעת לוואי/תנגודת)


• רגישות לכאב (היפראלגסיה) הנגרמת ע”י אופיואידים

אי לכך ההמלצה היא שלא להפסיק לחקור את האתיולוגיה ביחד עם המשך הטיפול בכאב הכרוני, גם אם המטופל מוגדר כסובל מ”סינדרום של כאב כרוני”, שכן ייתכן שהמטופל עדיין לא אובחן כראוי או שהוא מקבל טיפול לא הולם.

2. מעקב אחר הטיפול באופיואידים

בין אם המטופל נמצא בתכנית מעקב לשימוש באופיואידים (PMP) או לא, בדיקות שתן, קשר עם הרוקח בנסיון לוודא שהמטופל נוטל את האופיואידים כפי שנרשמו לו, שיחה עם הרופא שרשם את האופיואידים עשויים להיות אפקטיביים ומועילים ולחסוך לבית חולים עסוק זמן רב.

3. לעיתים הפסקת טיפול בתרופות, במקום הוספה שלהן, עשוייה לרפא כאב

מטופלים רבים עם כאב כרוני נוטים לצבור תרופות (בנזודיאזפינים, אופיואידים, מרפי שרירים, נוגדי דכאון).  חלק מהסימפטומים הקשורים לתרופות אלה הן של כאב בלתי נשלט. היפראלגסיה הנגרמת מאופיואידים (OIH) ומינון יתר הגורם לכאבי ראש (MOH) הם מצבים מוכרים ואפשריים וגם אם אינם נפוצים, צוות בית החולים צריך לשקול אותם כאבחנה מבדלת עבור כאבים שאינם ניתנים לשליטה. אופיואידים עשויים לגרום ל-MOH , כאב ראש כרוני המופיע לפחות 15 יום בחודש למשך 4 שעות מידי יום במידה ואינו מטופל, ולמשך 3 חודשים עוקבים.

לכן, במידה והתרופה אינה נדרשת באופן מוחלט – ההמלצה היא להפסיק אותה, כמובן בתיאום עם המטופל ומתוך הגדרת מטרה משותפת של שיפור הבריאות. האימרה שהם ממליצים לזכור היא ש”אין כאב שלא ניתן להחמירו באמצעות טיפול לא הולם”

4. השקע זמן בחינוך מטופלים על מתדון ועל הסיכון לתמותה הקשור לשימוש שלא לפי הרישום

המתדון נרשם בתדירות נמוכה יותר מאופיואידים אחרים, אך עדיין קשור ליותר מקרי תמותה בשל מינוני יתר. מטופל מיואש עם כאב כרוני עלול להעלות באופן עצמי מינוני מתדון ללא הבנה של התוצאות האפשריות. יש לזכור את הקשר הלוגריתמי של מתדון עם מורפינים שווי ערך: 50 מ”ג של מתדון הם שווי ערך לכ-100 מ”ג של מורפין, אך 100 מ”ג מתדון הם שווי ערך לכ-1000 מ”ג של מורפין..

5. הרדמה מקומית קלה וסטירואידים עשויים לסייע

צוותי בתי חולים צריכים להציע מיגוון של זריקות דיאגנוסטיות וטיפוליות למטופלים עם כאב כרוני. כדאי לבדוק גם את הנקודות הבאות :

• אילו פרוצדורות יש לכם הרשאה לבצע ?


• האם נדרש פיקוח לפרוצדורה שאתה שוקל לבצע


• מה המומחה המקומי בבית החולים חושב על כך שתטפל באמצעות זריקות ?   

לאור שיקולים אלה, מומחי בתי חולים צריכים להיות מיומנים ומאושרים להשתמש בפרוצדורות כמו זריקת trigger-point , זריקה למפרקים, או אפילו הזרקה למערכת העצבית הפריפריאלית. היכולת להציע טיפולי הזרקה אפקטיביים עשוייה להוות חלופה טובה לאופיואידים. וזריקות הרדמה מקומית עשויה לסייע לצוות בית החולים להגיע לאבחנה קשה השגה.  כך למשל, מטופלים רבים שסבלו שנים רבות מכאבי צוואר וראש השיגו שיפור דרמטי לאחר זריקת הרדמה מקומית במינון נמוך של 1 CC לתוך שריר הצואר.   

6. התמכרות לאופיואידים אינה נדירה

תשומת לב רבה ניתנה בספרות ובתקשורת לשימוש , שימוש חסר ושימוש לקוי באופיואידים. לדעת המחברים כל שימוש באופיואידים קשור לסיכון להתמכרות על אף פירסומים כאלה ואחרים, והמלצתם היא לא להיות שאננים ולהמשיך טיפול באופיואידים במטופלים שנראים כמכורים לאופיואידים. יש מקום להביע דאגה למי שרשם את האופיאוידים לראשונה עבור החולה, ואף לסייע למטופל להגיע למי שרשאי לרשום אופיואידים לצורך הערכה וטיפול.

7. שינוי בטוח של משטר טיפול באופיואידים דורש שיקול דעת ויכולת מתימטית טובה..

במהלך ההכשרה של מומחי בתי חולים מוטמעים פרוטוקולים מהירים. מומחה בית חולים צריך להיות באופן דומה יעיל בחישוב אקויוולנטים של מינוני מורפין (בזהירות עם מתדון ופנטאניל) תוך ביצוע הפחתות ושינויי מינון אופיואידים בהתאם. המומחים ממליצים להשתמש באופן עקבי בטבלאות העזר שאיתן מומחה בית החולים חש בנוח יותר. במאמר מציגים המחברים כמה דוגמאות להחלפות מינון שעלולות לגרום לדיכוי נשימתי או תלות (למשל העברת מטופל שפיתח תנגודת  מ-10/325 מ”ג של הידרוקודון ופראצטמול ל-10/325 מ”ג של אוקסיקודון/פראצטמול).  כמו כן הם מזהירים ממעבר מטיפול פומי ל-IV הדורש גם הוא הכנה והתאמת מינונים, ואשר עשוי להקשות על החזרה של המטופל לקהילה. הם מציינים שבטיפול פומי הסיכון לטעויות מינון גם קטן יותר.

8. עבור מטופלים עם כאב כרוני בסיכון נמוך המטופלים במינונים נמוכים של אופיואידים – אין צורך לשנות את המינונים גם אם האינדיקציה לאופיואידים אינה ברורה 

המחברים מסבירים כי גם אם זה מפתה ל”שחרר” מטופל מאופיואידים, לדעתם במטופלים שלוקחים אופיואידים למשך שנים ושהם נראים כמתפקדים היטב, עובדים, עם היענות טובה וללא גורמי סיכוי לסיבוכים הקשורים לאופיואידים, נראה שיהיה זה נכון וסביר להמשיך עם משטר הטיפול הנוכחי שלהם. במידה וצוות בית החולים מודאג מהשימוש הלא ברור באופיואידים עדיף ליצור קשר עם מי שמלכתחילה רושם לאותו מטופל את האופיואידים, וכמובן אפשר לבצע בדיקות הערכה וניטור כולל בדיקות שתן.

9. במידה ומטופל סובל מכאב כל הזמן, הוא זוקק לתרופה שעובדת כל הזמן

רופאים לעיתים קרובות נותנים הערכת חסר לעוצמת הכאב של מטופליהם והשפעתו על איכות חייהם. טיפול ארוך טווח נגד הכאבים המכסה את כל היממה עשוי לאפשר שיפור דרמטי במצבם. אם מטופל למשךל סובל מכאב לאורך 24 שעות ביממה ואינו יכול לתפקד תחת טיפול בהידרוקודון/פראצטמול, הרי שלדעת המחברים זה ככל הנראה נובע מכך שהטיפול מגיב לכאב רק בחלק מהזמן. החלפה לטיפול ארוך טווח, שאינו חייב להיות אופיואיד דווקא, עשוייה להשיג שיפור והפחתה בשימוש בנרקוטיקה.

במידה והטיפול שנבחר הוא אופיואיד ארוך טווח (במקרה זה אפשר לנסות מורפין סולפאט 15 מ”ג פעמיים ביום בשיחרור מושהה )  וניתן לבצע טיטרציה איטית עד שהמטופל לא יזקק יותר להידרוקודון . במידה והמטופל עדיין סובל מכאב בלתי נשלט אז או שהמורפין אינו מתאים להם או שהם נהנים מהתכונות הלא אנלגטיות של האופיואידים..בכל מקרה יש לתת למטופל להנות מהספק, שכן בשל פולימורפיזם גנטי מטופל עשוי להזדקק למס’ רוטציות של אופיואידים לפני שהטיפול האופיואידי המתאים לו ימצא.

The Hospitalist. 2013;17(10):43,46-47.