ממחקר חדש שממצאיו פורסמו בגליון אפריל של Surgery עולה כי טעויות חמורות במהלך או סביב ניתוח מתרחשות לעתים קרובות מהצפוי ופחות מהמדווח, על אף ניהול הסיכונים ונסיונות המניעה בבתי החולים. המחקר העריך כי למעלה מ-4000 אירועים חמורים כאלה (never-events) מתרחשים על ידי מנתחים בארצות הברית מדי שנה; ברחבי ארצות הברית, מנתחים משאירים בתוך גוף המנותח ספוג או גזה לאחר הניתוח קרוב ל-40 פעמים בשבוע, מנתחים את המטופל הלא נכון כעשרים פעמים בשבוע ומנתחים איבר לא נכון במטופל כ-20 פעמים בשבוע גם כן.
החוקרים הסתמכו על מידע ממאגר פדרלי הנוגע לתביעות רשלנות רפואית. לדבריהם, האירועים הללו ניתנים למניעה עד לאחרון שבהם. הם תיעדו קרוב לעשרת אלפים תביעות, סיכומים ופשרות של רשלנות רפואית בתקופה שבין 1990-2010, עם תשלום פיצויים של למעלה ממיליארד דולר, עם נטייה לפיצויים גדולים יותר למטופלים שנפגעו בצורה חמורה יותר. המידע שאספו תיעד למעלה מ-6% תמותה במטופלים, פגיעה תמידית בקרוב לשליש מהם ופגיעה זמנית בקרוב ל-60%. בתי החולים אמורים לדווח על “ never events” שנסתיימו בפשרה או פסיקה למאגר המידע הפדרלי. לדברי החוקרים, נראה כי ההערכה שלהם נוטה לחסר מאחר שתביעות בדרך כלל מוגשות רק כאשר החולה סובל מסיבוכים לאחר הניתוח, ומקרים מסוימים עוברים מתחת לרדאר.
בתי החולים מנסים להמנע מאירועים כאלה באמצעות סדרה של הנחיות והוראות, כמו זמן בחדר הניתוח המיועד אך ורק להתאמת תכנית הניתוח על ידי הצוות המנתח למטופל שעל שולחן הניתוח, סימון איזור הניתוח עם דיו מיוחד וספירת מספר אביזרי הניתוח לפניו ואחריו; בתי חולים מכניסים יותר אמצעים אלקטרונים לבקרת הבטיחות כמו ברקודים לכל מטופל ומקרה, ספירה אלקטרונית של אביזרי ומכשירי הניתוח ורשימות מסודרות (צ’ק ליסט) לניתוח.. נכון לעכשיו, מציינים החוקרים, בתי החולים בארצות הברית אמורים לחלוק מידע על אירועים כאלה באופן וולנטרי עם הוועדה המשותפת להערכת בטיחות החולים. לדברי החוקרים, אין די בכך ודווקא פרסום מקרים כאלה בפומבי ולחץ ציבורי על בית החולים יכול לסייע במניעה של מקרים חמורים נוספים בעתיד.
להודעת החוקרים (Johns Hopkins Medicine)
e-Med Tools
קצר קולע וממוקד
e-Med סמינרים
אי-מד תחקירים
Medscape Tools
Journal Club
מרכזי מידע ושירות
Facebook
מידע למפרסם
מאגר תרופות
מאגר אנשי המקצוע
אינדקס שימושי
חדשות משה"ב
eMed HealthClub
מחקרים קליניים
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!